El vaginismo se debe a la contracción involuntaria de los músculos que rodean a la vagina ante el intento de penetración. Los genitales de la mujer son anatómicamente normales, pero en el momento en el que se intenta la penetración se produce la citada contracción que imposibilita la misma o hace que resulte dolorosa. Puede producirse ante cualquier tipo de penetración, ya sea el pene, un tampón, el espéculo del ginecólogo,…
En el caso que nos ocupa, el vaginismo era causa de matrimonio no consumado. En el momento de la consulta llevaban casados 3 años y medio sin haber podido llevar a cabo la penetración, a estos años de matrimonio hay que sumar 5 más como pareja, donde evidentemente existía el mismo problema.
El vaginismo genera en la pareja un efecto psicológico muy importante dado que excluye la penetración de la relación sexual, cuando la misma penetración es considerada por la gran mayoría de las parejas como el elemento principal de la relación sexual, de ahí que la pareja tenga que lidiar con la idea de que no son “normales”. Habitualmente la pareja intenta llevar a cabo una “penetración forzosa” que genera en la mujer dolor físico y emocionalmente la coloca en una situación que varía entre culparse a sí misma o a su pareja, hasta sentimientos de inadecuación sexual,…, todo ello genera, sobretodo en la mujer, altos niveles de ansiedad, temores, miedos,… que llevan en la gran mayoría de casos a la evitación de las relaciones sexuales, lo cual mantiene el problema.
El vaginismo podemos clasificarlo en leve, moderado o severo, en función del grado de oposición que ofrecen los músculos vaginales a la penetración. En cualquier caso, ninguna de las tres clasificaciones ofrece a la pareja las condiciones necesarias para poder disfrutar de una relación sexual placentera.
Durante el tratamiento vamos a tener que trabajar con ambos miembros de la pareja, a ser posible, diferentes aspectos emocionales y conductuales.

Fase de Evaluación.

Dedicamos dos sesiones a la evaluación, utilizando la entrevista, la historia sexual y los autorregistros. La primera sesión consideramos fundamental crear un ambiente relajado, en el que se facilite la comunicación entre los clientes y el terapeuta. La pareja al entrar al despacho traían consigo un enorme sentimiento de culpa, consideraban que la situación era dramática y que eran los únicos seres en el mundo que tenían un problema sexual, además sus expectativas de éxito eran mínimas. Al salir de la primera sesión gran parte de su carga ya se había quedado en la mesa del despacho y sus rostros ya reflejaban algo de esperanza. Desculpabilizar, desdramatizar y crear expectativas de éxito deben ser el objetivo principal de la primera sesión, dado que habitualmente buscan ayuda cuando la situación ya es límite.
La información que conseguimos fue la siguiente:
B. es una mujer de 41 años, casada con C., hombre de 37 años, ambos son funcionarios de carrera, con un nivel educativo y económico medio – alto, no tienen hijos. B. acude a terapia sexual remitida por su ginecóloga debido a los problemas que presenta para llevar a cabo una adecuada revisión ginecológica.
A la primera sesión acudieron ambos miembros de la pareja, lo cual es tremendamente positivo.
El motivo de consulta fue la incapacidad para someterse a revisiones ginecológicas. Aunque el problema principal era la incapacidad para llevar a cabo la penetración, tanto en las relaciones sexuales como en las revisiones ginecológicas.
B. tiene dos hermanas, una tres años mayor y otra cuatro años más joven, ambas están casadas y tienen hijos. Nos comenta que no recibe ningún tipo de educación sexual en su infancia por parte de sus padres, aunque tampoco recuerda que el tema de la sexualidad se tratara de forma negativa. Simplemente fue como si no existiera.
La percepción que B. tiene de sus genitales es la siguiente: “Los considero muy antiestéticos”, “Son como una parte ajena de mi cuerpo”, “Intento no verme mis partes”. A través de la expresión de la cliente percibimos como el simple hecho de hablar de sus genitales ya le provocaba tensión.
La cliente lleva 3 años y medio casada con su marido, y durante este tiempo y el de noviazgo (sobre 5 años) han intentado en múltiples ocasiones llevar a cabo la penetración sin éxito. El primer intento de penetración en una relación sexual se produce cuando B. tiene 21 años, con una anterior pareja y en el coche de él, en un camino apartado de su ciudad. Ella recuerda que se sentía nerviosa aunque dice estar completamente de acuerdo con su entonces pareja, en que era el momento adecuado. Intentan la penetración pero no es posible, dice que todos los esfuerzos son inútiles y que la situación la pone cada vez más nerviosa hasta que le pide que pare y se van. La situación le provoca todo tipo de pensamientos negativos y mucha frustración. Esta relación no dura mucho tiempo y ya no vuelven a intentarlo. Posterior a ésta y anterior al marido, tiene alguna pareja esporádica pero con ninguna se decide a dar el paso por no sentirse segura. Y luego conoce a su pareja actual. Para ambos es su primera relación “seria” y estable. Entre ambos existe una alta complicidad y una adecuada comunicación en todos los ámbitos, realizan muchas actividades juntos, sobretodo las que tienen que ver con aspectos laborales, aunque también tienen aficiones deportivas que comparten. Su conducta sexual durante los primeros meses se limitaba a besos y caricias. A los cuatro meses de salir juntos llevan a cabo su primera relación sexual “completa”. B. nos comenta que se sentía preparada, que la idea fue de ambos y que su nivel de excitación era muy adecuado. A medida que la relación sexual va avanzando hacia la penetración, empiezan a aparecer en la cliente pensamientos anticipatorios de fracaso y de dolor, que le generan altos niveles de ansiedad y nota como empieza a ponerse rígida, pierde completamente el interés en su placer y cuando intentan la penetración, es imposible. Literalmente la vagina se encuentra “cerrada” a la penetración. Ella empieza a revivir antiguos temores y aparece el miedo a la pérdida de su pareja. Posteriormente intentan en más ocasiones la penetración, pero en todas ellas aparecen las mismas respuestas en ella. Comentan que no buscan ayuda porque no sabían que pasaba, incluso existía la idea de que al casarse todo cambiaría. Después de la boda todo continúa igual en cuanto a la penetración, pero empiezan a modelar sus relaciones sexuales excluyendo la misma, y resultando ser satisfactorias para ambos en cuanto a placer y orgasmo. Cuando ella sabía que no iba a haber penetración se mostraba tranquila y relajada, y no tenía problemas en alcanzar el orgasmo mediante caricias. Según nos comentan en algunas de estás relaciones se decidían y volvían a intentar la penetración, pero todas terminaban en fracaso.
Cada fracaso era devastador en cuanto a la autoestima de B.
Su marido por su parte presentaba sentimientos de impotencia y de no saber como afrontar el problema. En los últimos meses antes de acudir a consulta ya habían tenido alguna discusión en la cual ella le culpaba a él del problema, hecho que estaba propiciando la evitación de las relaciones sexuales con y sin penetración.
En el momento de la consulta llevaban 2 meses sin mantener ningún tipo de relación sexual, y no recordaban los meses que hacía que no intentaban la penetración, ya lo habían dado por imposible.
Como datos de interés también cabe señalar que la cliente nunca ha utilizado tampones y cada revisión ginecológica era un problema. En la segunda sesión de evaluación le pedimos a la cliente que nos hiciera un dibujo que representase los genitales femeninos anatómicamente. El dibujo fue perfecto salvo por un detalle, el orificio vaginal lo dibujó del mismo tamaño que el orificio de la uretra. Este hecho demostró que uno de los objetivos del tratamiento pasaba por eliminar los temores e ideas irracionales de que el pene no puede caber en su vagina y que va a ser muy doloroso. Evidentemente la cliente venía remitida por la ginecóloga, la cual ya la había explorado y sabíamos que sus genitales estaban perfectamente.

Explicación de la hipótesis.

En la tercera sesión le expusimos el análisis funcional:
Estímulos Externos:
– Cualquier tipo de penetración vaginal (el intento de introducción de un tampón, el espéculo de la ginecóloga y el pene del marido).
– Tener que acudir a la ginecóloga.
– Estar en la cama con su pareja.
– Muestras de afecto por parte de su pareja en la intimidad.
Estímulos Internos:
– Planificarse relaciones sexuales con anterioridad: “Esta noche vamos a intentarlo”, “Debo conseguirlo”, “Le pediré esta noche que lo intente”, “En vacaciones lo superaré”,…
Respuesta Cognitiva:
– Gira en torno a pensamientos de ansiedad anticipatoria, rol del espectador, focalización en sensaciones desagradables y pensamientos de culpa, como por ejemplo: “Me va a doler”, “No voy a ser capaz de conseguirlo”, “No va a poder hacerlo”, “Es imposible”, “No soy normal”, “¿De verdad soy mujer?”, “Nunca voy a poder ser madre”, “A ver si no tengo vagina…”, “Esto es insoportable”,…
Respuesta Fisiológica:
– Ansiedad.
Respuesta Motora:
– Evitación de las relaciones sexuales.
– Discusiones donde culpaba a su pareja del problema.
– Poner un pie o las manos en el pecho de su pareja y contrarrestar el intento de penetración.
– Conductas que dificultan la penetración: arquear la espalda, cerrar las piernas,…
La evitación o interrupción de la penetración producía disminución de la ansiedad y el malestar, por lo que el problema se mantenía por refuerzo negativo.
Luego le expusimos el tratamiento:
1. Educación sexual. Incluyendo anatómica y fisiológicamente los genitales femeninos, así como las fases de la respuesta sexual humana y su autoexploración.
2. Focalización Sensorial.
3. Ejercicios de Kegel.
4. Ejercicios de dilatación. Al principio ella sola y poco después entrando el marido en juego.
5. Focalización genital. Ejercicios de penetración. Pasar al coito con su pareja.

Fase de Tratamiento.

El tratamiento se llevo a cabo a lo largo de 10 sesiones quincenales (debido a ciertas cuestiones personales para acudir semanalmente).
Empezamos el tratamiento con educación sexual, para ello utilizamos láminas que representan los genitales femeninos anatómica y fisiológicamente. En este punto sacamos el dibujo que B. nos había hecho en la fase de evaluación y trabajamos la percepción que tenía la cliente de sus propios genitales comparándolos con la realidad. Discutimos mitos y creencias irracionales en referencia al sexo.
Como tarea se propuso la autoexploración por medio del espejo, tan solo decirle el ejercicio que debía realizar, la cliente nos comentó que ya estaba nerviosa, y así lo reflejaba de forma no verbal en el despacho. El solo hecho de ver sus propios genitales ya generaba en B. respuesta de ansiedad. El ejercicio fue perfecto debido a la disciplina y dedicación de la cliente a la hora de realizarlo todos los días y rellenar los autorregistros de la tarea. La ansiedad bajo rápidamente por medio de la exposición y ella consiguió por primera vez verse y explorarse los genitales, empezando a asociarlos como una parte más de su cuerpo.
Simultáneamente la pareja empezó a realizar ejercicios de focalización sensorial, excluyéndose las zonas genitales de ambos. Debemos hacer hincapié en que no se trata de un masaje, sino de un juego donde van a entrar en liza todos los sentidos, pero sobre todo pedimos a la cliente que fuera consciente de sus propias sensaciones, que se centrara en visualizar la mano de su pareja recorriendo su cuerpo y que al mismo tiempo identificara tipos de sensaciones, sabiendo que no iba a haber penetración, la cual evidentemente estaba totalmente “prohibida”, este hecho ya eliminaba completamente el estímulo causante de la ansiedad. Con esta tarea tratamos de reducir la focalización en sensaciones desagradables y el rol del espectador, así como empezar a introducir al marido en escena.
Posteriormente pasamos a introducir los ejercicios de Kegel con el objetivo de que B. fuera consciente de identificar, tensar y relajar los músculos implicados en el vaginismo y así adquirir un mayor control sobre los mismos. Los ejercicios los realizaba tres veces al día en tandas de 3 ejercicios cada vez: 1. Contraer los músculos, contar hasta tres y relajar (10 veces), 2. Contraer y relajar los músculos rápidamente (durante 1 minuto) y 3. Contraer los músculos y hacer fuerza hacía arriba, como si subiera un ascensor, y luego bajarlo y expulsarlo (5 veces).
El grado de implicación y motivación de la pareja en el tratamiento fue perfecta, las tareas y los registros fueron realizados de forma espléndida.
A partir de la 4ª sesión de tratamiento, de forma individual, la cliente pasó a la introducción de un dedo en la vagina adecuadamente lubricado. Debía estar observando el ejercicio de penetración con el mismo espejo con el que se autoexploraba para convencerse de que sí que era capaz de conseguirlo.
El objetivo de esta tarea y de la posterior dilatación vaginal fue el de reducir a través de la exposición y los ensayos la ansiedad generada ante la penetración.
Asimismo le indicamos a la pareja que debían adquirir un kit de dilatadores para facilitar el tratamiento de cara a la próxima sesión, y así lo hicieron.
El kit constaba de 6 dilatadores donde el primero era del tamaño de un dedo meñique y el sexto la cliente lo consideró “monstruoso”, nos comentó que era absolutamente imposible que pudiera llegar a él.
Únicamente necesitó algo más de 1 mes de ejercicios de dilatación vaginal para llegar al sexto dilatador y empezar a trabajar con él, y se mostró asombrada cuando poco a poco se fue habituando al mismo. Durante los ejercicios de dilatación con el kit, el marido también se encargaba de la introducción y movimiento de los dilatadores en el interior de la vagina, aunque siempre con uno inferior al que ella estaba trabajando, con el fin de ir produciendo la asociación necesaria entre la figura del marido y los ejercicios de penetración.
Anteriormente a la dilatación trabajamos con la cliente la percepción de las nuevas sensaciones que iba a sentir durante la penetración con cada dilatador. Serían sensaciones completamente nuevas para ella, donde existía alta probabilidad de sentirse incómoda, pero que mediante la exposición a las mismas y la constancia en su realización llegaría a habituarse a la mismas. No debía confundir este tipo de sensaciones novedosas con dolor. Hubo que cambiar las posturas de B. de introducción de los dilatadores a medida que éstos aumentaban de tamaño, ya que nos comentó ciertas dificultades a la hora de su completa introducción. También se eliminaron todas las conductas de seguridad que ella realizaba como controlar la mano de su pareja durante la introducción, quitándole poco a poco el control sobre la situación. Otra de las tareas a medida que la dilatación vaginal se fue tolerando sin problemas, fue la de ir asociando a los ejercicios de penetración otros ejercicios de excitación, donde su imaginación se puso a trabajar.
Cuando la cliente toleró sin ningún tipo de desagrado la introducción de los dilatadores, se pasó a la focalización genital añadiendo la penetración.
Con la focalización genital ya tratamos de buscar explícitamente la excitación de ambos, pero sobretodo de ella, a través de juegos de caricias en todo el cuerpo. A diferencia de la focalización sensorial, aquí ya introducimos las áreas genitales de ambos y los pechos de la mujer. Una vez alcanzado el grado de excitación adecuado, y en los primeros intentos ayudados de lubricante, ella pasaba a introducirse el pene del marido, dejándolo alojado en la vagina durante cierto tiempo, y poco a poco iniciar los mismos movimientos que se efectuaban con los dilatadores. De este modo y previendo, posibles dificultades que podían surgir, la pareja consiguió “consumar el matrimonio” después de muchos años de decepciones.

 

Valoración.

Me gustaría reseñar la importancia del marido en el desenlace final del tratamiento, ya que su actitud fue ejemplar, respaldando a su mujer en las dificultades, apoyándola y animándola en la consecución del objetivo. Además cuando le tocó entrar en juego su forma de encarar los ejercicios provocaba que los mismos fueran muy distendidos y relajantes para su mujer, disminuyendo de este modo el nerviosismo de la cliente.
También es importante señalar que aunque la penetración en este caso estaba prohibida “hasta nuevo aviso”, durante todo el tratamiento, la pareja podía realizar cualquier tipo de conducta sexual que les apeteciera sin saltarse la prohibición. De este modo el marido tenía su recompensa y ella también.
La pareja del cliente juega un papel fundamental en el tratamiento de las disfunciones sexuales, ya que su actitud puede ser la diferencia entre el éxito o el fracaso de la terapia. Afortunadamente en este caso fue parte fundamental del éxito.
En casos como el que acabamos de ver resulta de especial importancia trabajar los aspectos emocionales. Según nos comentó el marido, en ocasiones cuando quedaban con los amigos, se hablaba de temas sexuales entre las parejas, y en estos momentos ellos se sentían fuera de juego, y lo que es peor, tenían la sensación de no ser “normales”. Estas situaciones y otras generaban, sobretodo en ella, profundos sentimientos de culpabilidad y sensación de no ser mujer, además de la idea de poder perder a su pareja.
Todos estos temas debemos abordarlos en terapia y ser capaces de encauzar las emociones hacia una correcta expectativa de éxito, que minimice la frustración y que sobretodo les haga sentirse menos culpables, sobretodo a ella.
En la sesión que realizamos de seguimiento a los 3 meses de finalizar el tratamiento la pareja mantenía las ganancias adquiridas sin ningún tipo de problema importante.

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