TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA CON TÉCNICAS DE REALIDAD VIRTUAL

Noelia Martínez Serrano

Máster Psicología Clínica Promoción 28

En este artículo nos centraremos en la Agorafobia por ser el más incapacitante de los trastornos de ansiedad y como la Realidad Virtual puede ser una alternativa de exposición en este trastorno.

  1. DEFINICIÓN DE AGORAFOBIA

Hay una gran cantidad de personas que sufren trastorno de pánico, y debido al intenso miedo a sufrir una nueva crisis, evita situaciones donde pueda ser difícil o socialmente embarazoso conseguir ayuda y/o escapar, En estos casos, se habla de agorafobia. Las personas que la sufren evitan sistemáticamente afrontar tales situaciones, y en caso de hacerlo, tienden a escapar volviendo a un sitio seguro. Como resultado de ello, su vida puede quedar fuertemente restringida o limitada. Algunas de las situaciones más temidas son: hacer colas, meterse en lugares concurridos, alejarse de casa, conducir y usar trasportes públicos (Pastor, C. y Sevillá, J., 2015).

Entre un 1% y un 5% de la población española ha desarrollado un episodio psicológico relacionado con la agorafobia durante su vida, afectando más a mujeres que a hombres. Se establece que los agorafóbicos constituyen entre un 50% y un 60% de todos los fóbicos vistos en la práctica clínica.

  1. LA REALIDAD VIRTUAL

Respecto a la agorafobia se han llevado a cabo muchas investigaciones y es posible afirmar que hay tratamientos que han demostrado ser muy eficaces, entre los que destacan los tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) siendo los más eficaces para abordar tanto a la agorafobia como a los trastornos de pánico (Botella, 2001;2003).

También se conocen revisiones y estudios de meta análisis que han mostrado eficacia para estos tipos de trastorno, siendo recomendado como tratamientos de elección.

En estos programas se incorporan técnicas basadas en el programa original de Barlow y Clark, ajustándose a los criterios de eficacia y utilidad clínica según la APA. Ambos presentan muchas similitudes tales como: a) el componente psicoeducativo de la ansiedad, pánico y evitación, b) estrategias de reestructuración cognitiva para cambiar las interpretaciones catastróficas o negativas de las sensaciones corporales, c) la exposición para reducir la evitación conductual e interoceptiva y d) estrategias de control de la ansiedad.

Numerosos estudios avalan la utilización de la exposición en vivo en trastornos de ansiedad, ya que la evitación a las situaciones temidas es algo muy frecuenta que contribuye al mantenimiento del problema ya que no se enfrentan. A corto plazo les produce alivio, pero a medio largo plazo ocasiona otros problemas. El objetivo de la exposición en vivo es exponerse gradualmente al miedo para que el cliente desactive esas creencias irracionales y ayudarles a que haga frente a la situación que teme desde otras perspectivas. Hay un 25% de clientes que tienen dificultades para enfrentarse a esta técnica por lo que o bien no llegan a participar o bien abandonan la terapia cuando comienza la exposición. Hay profesionales por su parte que se niegan a aplicarla porque la consideran aversiva o infrahumana.

El problema de la exposición en vivo es que es muy costosa ya que el terapeuta debe desplazarse al lugar temido (fobia a volar) y a veces no se dispone de tiempo. El coste de la terapia también es un impedimento ya que no todos los pacientes pueden costearse el tratamiento. Aunque se hayan utilizado algunas veces coterapuetas (familia, amigos) y se les haya entrenado para que vayan con el cliente, algunos clientes son reacios a participar en este tipo de acompañamientos. Muchas veces se recurre a la exposición en imaginación, pero hay clientes que tienen verdaderas dificultades para imaginar por lo que esto perturba el proceso.

En los últimos años se ha investigado el uso de las TIC como la Realidad Virtual (RV) como herramienta eficaz para la aplicación del componente de exposición.

Powers y Emmelkamp (2008) llevaron a cabo un metaanálisis donde se demostró que la exposición en vivo (EIV) no era significativamente más eficaz que la exposición en RV (ERV), en lo referente a trastornos de ansiedad. En algunos casos se demostró que incluso la ERV resultó ser más eficaz.

En este caso, la Realidad Virtual puede solucionar los problemas que plantea la exposición en vivo, siendo algunas ventajas las siguientes:

  1. Mayor grado de control sobre como maneja el cliente la situación y el entorno.
  2. Los elementos pueden ser más o menos amenazadores, lo que puede ser controlable con la RV.
  3. Se puede confeccionar una jerarquía de exposición personalizada de manera que le permita al cliente afrontar la situación temida a su ritmo.
  4. Las situaciones se pueden hacer más o menos complejas.
  5. El cliente puede pasar por la misma situación hasta que venza el miedo en las mismas condiciones.
  6. La práctica continuada ayuda a generalizar los logros obtenidos en la situación de terapia al mundo real.
  7. El cliente se siete presente y puede juzgar la situación como real (mundo virtual, pero ejecuta y consigue un logro y lo incorpora a su self).
  8. La RV propone lugares donde la persona experimenta la experiencia como realidad incluso provoca sensaciones de presencia que raramente se pueden lograr de otra manera. Facilitar el procesamiento emocional además de lo cognitivo es uno de sus principales objetivos.
  9. El terapeuta sabe en todo momento lo que le sucede al cliente de manera que puede aplicar reestructuración cognitiva o respiración lenta si es necesario.
  10. Permite ir más allá de la situación cuando supera diferentes umbrales de dificultad. Los logros de rendimiento son muy útiles.
  11. Flexibilidad para permitir el diseño de los diferentes escenarios.
  12. La RV ofrece privacidad y confidencialidad.
  13. Un agorafóbico, viéndose a sí mismo afrontar distintas situaciones agorafóbicas temidas, puede cambiar la percepción que tiene de sí mismo (“quizá no soy tan débil), y sobre el mundo (“quizás no es tan peligroso”).
  14. Resulta útil en aquellos clientes con poca capacidad de imaginación.

Respecto a los efectos adversos podríamos decir que se ha observado uno que es el llamado “Sindrome del Simulador” que puede producir en algunas personas síntomas como mareos, náuseas, dolor de cabeza, desorientación, debido a la exposición a entornos tridimensionales. Para ello, se realizan pausas de 5 minutos cada 25-30 minutos de exposición continuada, se le puede colocar el casco de RV para que vea su cuerpo y sentarlo cómodamente, e incluso en algunos casos se puede recurrir a medicación anti-mareo, pero una vez finaliza la exposición a la realidad virtual los síntomas desaparecen.

Respecto a las limitaciones que presenta la realidad virtual, se podrían citar las siguientes: dificultades encontradas por los profesionales de la salud mental para aplicar los programas empíricamente validados (Barlow, Levitt y Brufka, 1999), escaso porcentaje de profesionales formados o la aceptación por parte de los pacientes del componente de exposición de este tratamiento.

Respecto a los costes que supone la instalación de la RV en consulta, se establece que hay que tener en cuenta que se necesita por un lado un casco RV (dispositivo de salida, presenta información al observador) donde encontramos diferentes modelos con diferentes características (resolución, ángulo visual). Cuanto mayor ángulo visual, más inmersiva será la experiencia. Entre las gafas podemos encontrar precios que oscilan entre los 400€-600€.

Por otro lado, estaría la Cave que es una un dispositivo de salida de mayor inmersión. Es una habitación en la que las paredes y suelo son pantallas sobre las que se proyectan partes del entorno virtual. El observador está rodeado de proyecciones, lo que incrementa su sensación de presencia. Este tiene un coste más elevado y estaría destinado a entidades que se dediquen a la investigación.

Otro de los componentes a tener en cuenta es el software, cuyo coste está en función del tratamiento al que vaya destinado, así pues, hay empresas que tienen su propio software y lo que hacen es prestar el servicio de conexión al mismo. Esto significa que al contratar sus servicios te dan de alta como usuario y accedes a la plataforma que ellos tienen en función del paquete que hayas contratado. En este caso ellos te ofrecen por un lado el paquete de gafas, móvil y sensores biofeedback y por otro el acceso al software según lo contratado y la formación con un vídeo de 30 minutos para que puedas utilizarlo y sesiones de videoconferencia sobre actualizaciones del programa. En este caso se reduce el coste.

Por último, estaría la elección de que la RV sea directamente a través del ordenador donde se tiene la opción de comprar el propio software o bien seguir el mismo procedimiento anterior.

Hay aplicaciones que se han utilizado para la agorafobia y el trastorno de pánico, en concreto el programa para estos trastornos (Botella et al., 2004), se llama “Going Out” y consta de 6 escenarios virtuales, uno de prueba (la habitación de entrenamiento) y los otros 5 clínicamente significativos para estos clientes. Este programa se basa en los protocolos basados en la evidencia del grupo de Barlow y Clark (Barlow y Craske, 1994; Salkovskis y Clark, 1991), a la vez que permite simular de forma controlada y gradual las sensaciones físicas temidas mediante efectos de sonido y efectos visuales por lo que la persona puede exponerse de forma simultánea no sólo a las situaciones agorafóbicas sino también a las sensaciones físicas. Las sensaciones corporales simuladas mediante el audio son palpitaciones y respiración acelerada. Se puede graduar la intensidad en tres niveles: media, moderada y acelerada. En cuanto a los efectos visuales permite simular visión borrosa, visión túnel y visión doble. Además, en los diferentes escenarios se pueden utilizar diferentes moduladores (número de personas, averías en un ascensor o incluso los pisos a subir).

El programa de tratamiento también incluye una serie de componentes aplicables en 8 sesiones:

  1. Psicoeducación (sesiones 1 y 2)
  2. Reestructuración cognitiva (introducida en la sesión uno).
  3. Exposición situacional e interoceptiva (principal componente): exposición a sensaciones físicas y a situaciones agorafóbicas.

La exposición dura 50 minutos aproximadamente y se les expone a efectos de sonido y a efectos visuales que simulan sensaciones similares al pánico (palpitaciones, falta de aire, visión borrosa, visión túnel y visión borrosa), todo ello simultáneo a las situaciones agorafóbicas.

Se ha realizado diferentes estudios sobre este programa, entre ellos un estudio de caso (Villa, Botella, García-Palacios y Osma, 2007) de una mujer con trastorno pánico agorafobia (TPA) y los resultados mostraron una reducción de todas las medidas y buena aceptación del tratamiento a los 12 meses de seguimiento.

La primera experiencia de aplicación de la RV fue en la acrofobia dando resultados muy positivos. Otros estudios han demostrado que es igual de eficiente que la exposición en vivo.

También se ha demostrado que es una técnica muy eficaz en los trastornos de estrés postraumático, claustrofobia y miedo hablar en público, así pues, la RV en la Psicología Clínica implica que podemos disponer de simulaciones de realidad para llevar a cabo diferentes tratamientos psicológicos. Hay que conseguir que esta técnica se pueda aplicar a la mayoría de las personas que lo necesiten de manera que todos puedan acceder a un tratamiento que haga que sus miedos desaparezcan y puedan vivir más felices.

BIBLIOGRAFÍA

Guillén Botella, Dra. Verónica y Molinari Conde, Guadalupe (2017), Universidad Internacional de Valencia (VIU). Máster Terapias Psicológicas Tercera Generación. Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Realidad Virtual.

Universitat Oberta de Catalunya (2013). Entornos de realidad virtual para combatir la ansiedad.

Gil Martínez, Dr. José (2017), Universidad Internacional de Valencia (VIU). Máster Terapias Psicológicas Tercera Generación. Terapia Cognitiva Aplicada a los Trastornos de Ansiedad y Depresión

Botella, C., Villa, H., Garcia-Palacios, A., Quero, S., Banos, R., y Alcaniz, M. (2004). The use of VR in the treatment of panic disorders and agoraphobia. Cybertherapy, 99, 73-90.

Acosta, L., Bethencourt, J.M., de la Fuente, J., Gracia, R., Peñate, W., Pitti, C.T., y Villaverde, M.L (2008). Agorafobia: tratamientos combinados y realidad virtual. Datos preliminares.

Pastor, C. y Sevillá, J. (2015). Tratamiento Psicológico del Pánico-Agorafobia. Un manual de autoayuda paso a paso.

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