La presencia de síntomas depresivos durante el síndrome de abstinencia a diversas drogas como los psicoestimulantes y cocaína es un hecho muy contrastado. Es muy significativo que el humor disfórico sea un fenómeno común en la abstinencia y en la depresión, lo que hace pensar que constituye un aspecto de trascendencia en la dependencia a sustancias. Se ha podido constatar que aquellos individuos que exhiben más síntomas depresivos durante la abstinencia a la cocaína obtienen un mayor efecto subjetivo ante una nueva administración de sustancias. Por tanto la aparición de síntomas depresivos durante la abstinencia constituye un elemento de mayor riesgo para el fracaso del tratamiento de la dependencia a cocaína.
Los síntomas aislados tales como la disforia, irritabilidad, el insomnio no constituyen por sí solos un trastorno del estado de ánimo. En segundo lugar cuando existe una constelación de síntomas afectivos, se debe intentar distinguir si el trastorno es inducido o independiente. El trastorno inducido suele remitir con la abstinencia, mientras que el independiente persiste y suele requerir tratamiento antidepresivo. (Nanni, 2009).
A menudo la interrupción brusca del consumo de drogas capaces de producir dependencia física puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
Esta situación habitualmente produce ansiedad, conductas dirigidas a proveerse de drogas y un cuadro clínico con manifestaciones físicas y psicopatológicas diferentes en cada grupo de drogas. La problemática que generan los servicios de urgencias de pacientes toxicómanos que presentan síndromes de abstinencia, es extraordinariamente compleja y de difícil solución (Casas et al., 1993).
La relación entre los trastornos depresivos y ansiosos y los provocados por uso de sustancias es compleja. Su estudio presenta dificultades comunes a cualquier patología dual, además de precisar diferenciación entre diversos síntomas del ánimo o de ansiedad que pueden aparecer durante la dependencia y un verdadero trastorno depresivo o  ansioso. En ambos casos pueden ser primarios, los depresivos y/o de ansiedad pueden ser secundarios al consumo o viceversa.

Hipótesis Explicativa de la Comorbilidad
• La intoxicación y abstinencia de sustancias ocasionan síndromes ansiosos o depresivos temporales.
• Trastornos del ánimo o de ansiedad como consecuencia de la dependencia. Estos trastornos son secundarios al consumo en 2/3 de los sujetos con Comorbilidad.
• Dependencia de sustancias  como automedicación ante un trastorno de ánimo o de ansiedad. La psicopatología es un factor de riesgo para la dependencia, antecede a la adicción en el 23-40% (con mayor frecuencia en mujeres) y constituye un factor de severidad.
• Presencia de factores de riesgo comunes.

Los pacientes con trastorno del ánimo o de ansiedad que consumen sustancias complican su trastorno de base. Modifican los síntomas, empeora el curso de la enfermedad con aumento de la cronicidad y del riesgo suicida y disminuye la eficacia del tratamiento. Tanto la intoxicación como la abstinencia de estimulantes y depresivos agravan los trastornos de ansiedad y depresión. (Ochoa, 2006).

Cocaína y Depresión

Al igual que ocurre con otros trastornos por uso de sustancias, el abuso o dependencia a cocaína se asocia con un mayor riesgo de depresión. La asociación con el trastorno depresivo mayor se ha estimado en un 18%. Así en estudios realizados con sujetos que se encontraban en tratamiento por trastornos relacionados con el consumo de cocaína, se han descrito de un 20% a un 61% de antecedentes de trastornos afectivos.
Estos sujetos que presentaron ambos trastornos, resultaron ser más refractarios al tratamiento.
La presencia de un trastornos afectivo condiciona una mayor severidad de la dependencia a cocaína. Dos estudios realizados en consumidores de cocaína, demostraron que los consumidores se encontraban deprimidos, presentaron mayor grado de euforia asociada tras la administración de cocaína, que los consumidores de cocaína sin depresión asociada. (Martínez, Peñas, Chamorro, Aragües, Martín y Rubio, 2010).
Los efectos sobre el estado de ánimo de la cocaína son conocidos desde hace siglos. Tampoco es reciente el conocimiento acerca del uso frecuente de sustancias psicoactivas en individuos melancólicos o deprimidos. Sin embargo los trastornos por uso de sustancias y los afectivos, los adictos y los deprimidos, han sido durante años estudiados y tratados de forma  paralela, sin tratar de establecer los puntos de conexión entre unos y otros. El reciente impulso proporcionado por el concepto  de patología dual ha permitido buscar una visión más integral de estos dos grupos de trastornos, que nos permita una serie de aportaciones tanto en el campo de la investigación como en la práctica clínica terapéutica. Esto tiene una especial relevancia  si consideramos la elevada prevalencia que ambos trastornos presentan por separado. La depresión está considerada por la Organización Mundial de la Salud como la cuarta en lista de enfermedades que más discapacidad generan a nivel mundial en el momento actual, y es esperable que alcance el segundo puesto en el 2020. Por otro lado, los trastornos por uso de cocaína presentan una prevalencia cada vez mayor en los pacientes que acuden para tratamiento a unidades específicas de adicciones, por ejemplo, la mitad de las personas atendidas en régimen ambulatorio en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA), consultan por consumo de cocaína. Además, se ha descrito que muchos de los pacientes que acuden a tratamiento a una UCA asocian Comorbilidad con trastornos afectivos o con trastornos de personalidad. (Ripoll, Álvaro y Knecht, 2010).
Cocaína y Trastornos de Ansiedad
Dentro de la PD, la Comorbilidad de trastornos de ansiedad con conductas adictivas es muy elevada. Dentro de la prevalencia de trastornos duales el estudio ECA (Epidemiological Chatchruen Area) indica que en pacientes con dependencia de drogas distintas del alcohol el 28,3% tiene asociado un trastorno de ansiedad. En esta línea cuando el diagnóstico inicial es algún trastorno de ansiedad se ha observado que el 23,7% desarrolla un TUS.
El estudio NCSR (National Comorbidity Survey Replication) indica la prevalencia de los trastornos por uso de sustancias y su asociación a diferentes trastornos mentales. Este estudio pone de manifiesto una mayor relación entre dependencia de drogas con los trastornos de ansiedad como las fobias específicas, fobia social, trastornos por ansiedad generalizada y trastorno por estrés postraumático.
Por otro lado, en el Estudio NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol a Related Conditions), realizado en EE.UU., se observa que la prevalencia de un trastorno de ansiedad independiente en los últimos 12 meses fue de 11,08%, de un trastorno por uso de cualquier droga fue de 9,35%, de Alcohol 8,46% y de cannabis fue de 1,45%.
La prevalencia en el último año de cualquier trastorno de ansiedad en individuos con TUS fue del 17,75%.
Debido al aumento observado en los pacientes que acuden a los dispositivos de drogodependencias y que nunca han pasado por servicios de Salud Mental se valora la necesidad de identificar la prevalencia de los usuarios con trastorno de PD en nuestra realidad actual para tener datos de la población española y por comunidades. Siendo pioneros en este campo, la Sociedad española de Patología Dual (SEPD), ha realizado un estudio epidemiológico para determinar la prevalencia de PD en la Comunidad de Madrid (2008) recogiendo los datos tanto de los Servicios de Salud Mental como de los dispositivos de asistencia a drogodependientes. Los resultados ponen de manifiesto que dentro de los pacientes con TUS, el 25% presenta un trastorno de ansiedad generalizada, 6% estrés postraumático, 9% trastorno obsesivo compulsivo, 13% fobia social, 15% agorafobia y 29% trastorno de angustia. Las sustancia más consumidas en los pacientes con PD son la cocaína 63%, alcohol 61% y cannabis 23%. Un 55% de los pacientes consumían dos o más sustancias.
La sintomatología ansiosa aparece con alta frecuencia entre los pacientes  con TUS. Suele aparecer  en el contexto de abuso, intoxicación o síndrome de abstinencia. Hay que tener un buen conocimiento de los diferentes efectos de las distintas sustancias, valorar la importancia del tóxico en el cuadro de ansiedad, la vulnerabilidad personal del individuo que realiza el consumo así como el ambiente y contexto en el que se realiza, ya que todos estos factores van a determinar la gravedad subjetiva y objetiva de la situación. La sintomatología ansiosa puede aparecer durante la abstinencia por determinadas drogas depresoras del sistema nervioso central como los opiáceos, alcohol, benzodiacepinas, etc. Sucede algo muy similar durante la intoxicación de estimulantes del sistema nervioso central: cafeína, cocaína, anfetaminas. El consumo de estas sustancias puede inducir al desarrollo de distintos trastornos de ansiedad como crisis de pánico, ansiedad generalizada, fobias,
obsesiones y comportamientos compulsivos. Con las sustancias perturbadoras del sistema nervioso central o alucinógenos, como el cannabis o  el LSD, la ansiedad aparece asociada a síntomas psíquicos de diferentes características tales como la suspicacia o autorreferencias, lo que aumenta el grado de ansiedad por los efectos perturbadores y negativos del consumo.
A continuación se hace referencia a los aspectos clínicos de mayor relevancia de la cocaína, en relación con los trastornos de ansiedad:
No es necesario que exista dependencia de cocaína para que aparezcan síntomas de ansiedad como estimulante en el consumo ocasional o con su abuso puede desarrollar niveles de ansiedad alta aunque no exista dependencia. En este tipo de consumo agudo los síntomas de ansiedad van a variar tanto en la rapidez de su instauración como en la gravedad dependiendo de la vía de consumo de la cocaína: a) Vía inhalada/esnifada, los efectos empiezan entre 30 s y dos minutos y desaparecen  sobre los 60 minutos; b) Vía fumada (crac o base libre), los efectos de ansiedad son casi inmediatos, 10 s, la duración aproximada es de 10 min y c) Vía intravenosa, los efectos son similares a la forma fumada, inicio 10 s, con una duración de acción 10-20 min.
En una intoxicación por cocaína el cuadro que presenta es taquicardia, aumento de la tensión arterial, intranquilidad, disnea, arritmias, crisis comiciales, etc., y siempre va acompañado de un grado de ansiedad alto. En la abstinencia según la definición clásica de Gawin y Cléber, desde la segunda fase hacia el final aparece ansiedad acompañado de deseo irrefrenable de consumo. En esta misma línea, es bien conocido como el estrés aumenta el deseo de consumo de droga y el riesgo de recaída en individuos con dependencia. Esto se ha confirmando en un estudio realizado en pacientes con abuso de cocaína y alcohol sometido a situaciones de estrés donde se diferenciaron dos grupos según la frecuencia de consumo. Los resultados mostraron que los consumidores a altas frecuencias de alcohol y cocaína presentaban un aumento del deseo de consumo significativamente mayor, igual ocurrió con la ansiedad y con la respuesta cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc.).  Los psicoestimulantes como la cocaína se asocian principalmente a los ataques de ataque pánico. L a experiencia clínica nos confirma este dato ya que esta situación puede ser el desencadenante para que un consumidor de cocaína decida iniciar tratamiento. (Manzanares, García, Celorrio, Sánchez y Rubio, 2010).
Bibliografía
Casas, B. (1992). Trastornos Psíquicos en las Toxicomanías. Barcelona: Ediciones en Neurociencias.
Gónzalez, Juan Carlos y Poyo, Félix (2006). Manual práctico sobre manejo de adicciones y patología asociada. Madrid: Softmed.
Haro, G., Bobes, J., Casas, M., Didia, J. y Rubio, G. (2010). Tratado sobre Patología Dual. Barcelona: MRA.
Nanni, Ricardo I. (2009). Tratado de Patología Dual. México D.F.: Bioquimed.

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