Este es un pequeño trabajo sin pretensiones científicas. Es una reflexión hecha por clínicos y escrita para clínicos. A lo largo de nuestro trabajo con parejas, nos hemos encontrado con un buen número de dificultades que no aparecen en “el manual” y que necesitan ser resueltas.

Este artículo será un listado de esas dificultades y también un consejo de cómo resolverlas.

Los problemas que abordaremos no son los problemas técnicos que suelen surgir en la implementación de las técnicas terapéuticas habituales: aumento de reforzadores, comunicación, resolución de problemas y negociación, reparto de roles y terapia cognitiva, sino otro tipo de problemas inherentes a estar trabajando con dos personas simultáneamente y a que la conducta problema es la relación que se establece entre esas dos personas.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON OBJETIVOS INADECUADOS HACIA LA TERAPIA

 

En algunas ocasiones, uno o los dos miembros de la pareja acuden a terapia no con el sano objetivo de intentar mejorar su relación de pareja sino con otros objetivos que boicotearán el tratamiento si no son modificados.

Los más habituales son: buscar un árbitro en el terapeuta que arbitre sus discusiones y reyertas (terapeuta = árbitro); encontrar una justificación técnica para la separación que les redima de la culpabilidad posterior; que el terapeuta les dé la razón a uno de los dos cónyuges (terapeuta = juez); que el terapeuta riña al otro (terapeuta = castigador); que el otro se dé cuenta de que tiene un problema.

La solución a esta gama de dificultades (que algunas veces es imposible) sería la propia fase educativa de la terapia. Es necesario invertir tiempo terapéutico en clarificar qué factores hacen que una pareja funcione con un buen grado de satisfacción y qué puede hacer una terapia de parejas para conseguir esto. En base a la información anterior, el siguiente paso sería explicar cómo sus objetivos no contribuyen a la consecución de las metas terapéuticas y negociar colaborativamente entre los tres unos objetivos más acordes con los cambios deseados. Este trabajo en ocasiones se debe hacer con ambos cónyuges a la vez, en otras será necesario hacerlo individualmente, incluso llegando a tener que aplicar técnicas como resolución de problemas (“¿me interesa este planteamiento de terapia?”).

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO DE LOS CLIENTES EN SESIÓN

 

Si el control del comportamiento motor del cliente es fundamental en terapias individuales, trabajando con dos personas a la vez se convierte en un objetivo imprescindible. Es habitual, especialmente en los primeros estadios de la terapia de parejas, que los cónyuges, ambos o uno de los dos, actúen de forma que dificulte la fluidez de la sesión: no respetar el turno de palabra; interrumpir al otro mientras habla; matizar contínuamente lo que el otro dice; gesticular oponiéndose y exageradamente ante el discurso de la otra persona; no responder a las preguntas directas del terapeuta contestando en base a lo que ellos creen prioritario (p.e. algo que ha dicho su pareja que les ha generado malestar y que “necesitan liberar”); discutir entre ellos incluso hasta el nivel de auténtica bronca; quejas contínuas (“si, pero es que él/ella…”); o llanto.

La solución y control de este tipo de comportamientos exige del terapeuta un gran nivel de habilidades asertivas. La mayoría de estos problemas mejoran cuando el terapeuta hace peticiones y expresa sentimientos negativos tal y como se entiende en un paradigma asertivo. En casos rebeldes, se pueden utilizar técnicas operantes especiales aparte del refuerzo y la extinción.

 

PROBLEMAS QUE AFECTAN A LA MOTIVACION

 

En este grupo describiremos distintos problemas con un ingrediente común: todos ellos implican que uno o los dos miembros de la pareja pierdan motivación hacia la terapia. En cada caso, la solución propuesta será diferente.

Desmotivación provocada por la lentitud de la evaluación. Habitualmente la evaluación de problemas de pareja suele implicar al menos dos sesiones con ambos cónyuges y otras dos individuales. Si la periodicidad es semanal, se necesitaría un mes para exponer la hipótesis y el plan de trabajo. Para muchas parejas esto es demasiado tiempo. La solución puede ser de dos tipos: distanciar menos las sesiones de entrevista (dos por semana) o seguir con el ritmo habitual pero iniciar el entrenamiento en intercambio de reforzadores ya desde la tercera sesión.

Desmotivación provocada por el cambio de módulo terapéutico. Puede ocurrir que después de conseguir mejorías en una determinada área, por ejemplo en reforzadores, y al empezar otra nueva como comunicación, que implica tocar problemas vivos y en plena ebullición y que provocan dificultades, la pareja se desmotive. La solución es obvia, explicar qué está pasando y que el malestar empezará a disminuir cuando hayan aprendido a manejarse mejor en la nueva área. Es igualmente importante hacer hincapié en que las conductas aprendidas en el módulo anterior no dejen de ponerlas en marcha para no perder esas ganancias terapéuticas.

Desmotivación por una crisis . Aunque la terapia está funcionando bien o incluso muy bien, son inevitables las crisis o las escaladas aversivas. La solución suele implicar la prevención, advirtiéndoles con antelación que eso puede ocurrir, y reduciendo así el impacto negativo, y por otro lado, deberemos reconstruir la secuencia paso a paso, intentando articular estrategias para cortarla en la próxima ocasión.

Desmotivación provocada por mejoras terapéuticas que no acaban por consolidarse . Cuando las parejas empiezan a mejorar, es frecuente que las primeras conductas de cambio sean inconsistentes; es decir, aparecen cambios positivos oscilantes de corta duración y de nuevo se vuelve a la línea base. Por ejemplo, aprendiendo comunicación puede suceder que el nuevo patrón empiece a usarse con eficacia, pero que los viejos hábitos reaparezcan en cualquier momento. El efecto negativo suele ser devastador, se generan automáticamente expectativas de desesperanza. La solución es idéntica a la que se pone en marcha en terapias individuales: por una parte, reexplicar que las conductas que se han estado usando durante muchos años son muy potentes, que tenderán a aparecer hasta que se automaticen las nuevas, y que, por lo tanto, éste es un fenómeno normal y previsible dentro del camino hacia el cambio definitivo, y, por otra parte, en base al efecto desdramatizador y normalizador de esta explicación, seguir insistiendo en el nuevo repertorio conductual hasta que definitivamente se interiorice.

Desmotivación provocada por intervención de terceras personas. En este caso se trataría de que una persona cercana a uno de los cónyuges interviene aleccionándolo hacia objetivos incompatibles con la terapia (desde aconsejarle que no le preste atención o que “le dé celos”, hasta incluso que lo abandone). El impacto de este tipo de charlas puede ser realmente desestabilizador. La solución implicaría la puesta en marcha de un sistema de control de estímulos más o menos rígido. Después de explicarle que este consejo se basa en experiencias o creencias personales totalmente parciales y que ese enfoque no va a ser beneficioso para su relación de pareja, evaluaríamos hasta qué punto esta tercera persona ha influído en sus expectativas y creencias, y usaríamos estrategias de terapia cognitiva para desvanecer ese efecto pernicioso.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON ACTITUDES Y CREENCIAS DISFUNCIONALES

 

Las dificultades, en ocasiones, pueden tener forma de viejas creencias que bloquean la puesta en marcha de las nuevas conductas que se están aprendiendo en terapia. Ejemplo de estas ideas y actitudes serían: “tú eres el malo, tú eres quien debe cambiar”, “nunca podré olvidar… ni perdonarte”, “volverás a hacerlo, no me creo tu mejoría”, “si no te comportas como yo quiero, me separaré”, etc.

Además de todos los procedimientos verbales de terapia cognitiva que deberán usarse sistemáticamente en formato de terapia individual, es de gran ayuda utilizar procedimientos conductuales de terapia cognitiva. A saber, variantes de experimentos conductuales donde se le pide al cónyuge en cuestión que, a pesar de seguir sosteniendo tal o cuál creencia, actúe conductualmente como si ya no las sostuviese y que observe los resultados que eso produce en su relación de pareja.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MAL USO DE ASISTIR A TERAPIA

 

Con esta expresión nos referimos a aquellas ocasiones en que la asistencia a terapia, una sesión concreta o incluso alguna de las técnicas se convierten en un instrumento de discordia marital. Los ejemplos más habituales son: no expresar en sesión el impacto que puede haber producido un comportamiento o palabra del cónyuge, castigar a la pareja en el hogar por algo expresado en sesión, o utilizar como arma dentro de una discusión determinadas partes descontextualizadas de la terapia (“eso se lo dices a tu psicólogo”, “el problema no es mi comportamiento sino tus pensamientos”).

Es difícil estipular una solución única, pero sí es importante prevenir la aparición de estos episodios clarificando unas normas de funcionamiento muy concretas, como por ejemplo, prohibir discutir sobre lo hablado en sesión sin presencia del terapeuta o si no es una tarea terapéutica.

 

OTROS PROBLEMAS

 

Aquí englobamos otras dificultades no clasificadas en las categorías anteriores, pero frecuentes y con gran capacidad para desestabilizar el éxito de la terapia.

Problemas emocionales individuales que afectan a la relación de pareja . Celos, depresión, trastornos de ansiedad o cualquier otra psicopatología individual que por su gravedad covaría con los problemas de relación. La solución es evidente: tratar antes o simultáneamente a la terapia de parejas el problema, siempre en formato de terapia individual.

Diferencias marcadas entre los cónyuges respecto a su actitud hacia el terapeuta . Es decir, uno de los dos cónyuges es más susceptible de recibir refuerzo social por parte del terapeuta: hace mejor las tareas, sigue mejor las instrucciones, se esfuerza más… probablemente está más motivado. La solución será usar técnicas operantes en un formato bastante sutil: bajar el umbral de lo que se considera conducta reforzable en el cónyuge menos motivado e iniciar desde la línea base un programa de moldeamiento. Al mismo tiempo evitar penalizaciones ante el cónyuge motivado.

Problemas de desvanecimiento de la terapia . A un cierto número de parejas les cuesta mucho acabar la terapia. A pesar de los esfuerzos del terapeuta en entrenar técnicas de generalización y estrategias de mantenimiento de los logros, es como si estas parejas usaran al terapeuta como un estímulo discriminativo de control. La solución será variable en cada caso pero implicaría el uso de estrategias como hacer más progresivo el desvanecimiento, abordar el tema directa y asertivamente con ellos, o incluso utilizar llamadas de teléfono.

Problemas inherentes a toda terapia . Con ellos nos referimos a los problemas generales que aparecen en todas las terapias tanto individuales como de pareja, de familia o en grupo: llegar tarde, no hacer las tareas, desconocimiento de la función del psicólogo, falta de motivación, o no asistir a terapia sin avisar. Las soluciones se acomodarán a las características de cada caso, y estamos seguros, amigos, de que todos vosotros sabréis elegir la mejor opción.

JUAN SEVILLÁ Y CARMEN PASTOR. CENTRO DE TERAPIA DE CONDUCTA

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