Introducción: el trabajo del Psicólogo-a  en un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) es una tarea compleja, difícil y muchas veces ingrata, al tener que “lidiar” y motivar a las personas implicadas (los propios menores) con los distintos y a veces numerosos profesionales que intervienen o que se relacionan con él (educadores, trabajadores sociales, maestros, médicos, directores, progenitores y demás familia extensa, compañeros e iguales…). El éxito del presente trabajo no puede ceñirse a una sola variable (la intervención en sí) sino y principalmente, a la implicación de los distintos educadores y en especial, a su educador de referencia. Sin su colaboración, la intervención se habría dilatado excesivamente en el tiempo y, posiblemente, habría fracasado.
Objetivo: La presente intervención implicó al Equipo Educativo de un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) para solucionar los problemas de enuresis primaria de un menor interno.
Palabras clave: contrato conductual, control miccional, economía de fichas, encopresis, enuresis, línea base, reestructuración cognitiva, TONI-2, vínculo.

1. Datos de interés:
? Menor de 9 años, institucionalizado en un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) en régimen de guarda solicitada a la D.T.B.S. (Direcció Territorial de Benestar Social) por los propios progenitores y que es aceptada por incapacidad educativa e instrumentalización de éstos y demás familiares, con un diagnóstico de minusvalía (sin especificar) del 33%, por alteración de su conducta.
? Enuresis primaria, según la información que se recoge de su progenitora. De hecho, el menor se orina tanto por la mañana como por la noche e ingresa en el C.A.M. con un paquete de pañales para la noche, aunque no es utilizado.
? El diagnóstico con el que ingresa el menor no está concluso. Se barajan varias hipótesis en la documentación de su expediente, que después son rechazadas, en coordinación con la psiquiatra infantil Síndrome de Asperger y T.D.A.H.).
? El menor toma diariamente Risperdal Flas 0,5 (1-0-1) y Concerta 36 (1-0-0), según prescripción médica.
? En la primera evaluación que se le practica, por parte del profesional que suscribe, el menor presenta un retraso madurativo generalizado, no interactúa con normalidad con sus iguales, es disperso en su atención. Cognitivamente, no llega a la media estadística, según el Test de Inteligencia No Verbal: “TONI-2” (Test of Nonverbal Intelligence), de L. Brown, R.J. Sherbenou y S. K. Johnsen.
? Sin embargo, el menor obedece a las órdenes de los educadores y poco a poco se va estableciendo el vínculo con su educador de referencia y con profesionales significativos para él.
? La opinión manifiesta de su progenitora es que su hijo “tiene algo” y que ella no puede hacerse cargo y aunque dice que querría hacerlo, siempre busca apoyo en terceros (abuela materna, profesionales…). Critica la nula implicación de su padre y está convencida de que así seguirá siendo, en un futuro.
? El padre del menor se muestra incapaz de atender a su hijo, porque tiene otras obligaciones ineludibles (padres enfermos). Además, cree que la tarea de atención/educación es, fundamentalmente, de la madre (cuestión de género), pero duda de su valía y no tiene intención alguna de llegar a acuerdos con ella.
2. Fase previa.

Como se ha apuntado, la primera intervención que se establece al ingreso del menor es la retirada, desde la primera noche, de los pañales, protegiendo -eso sí- el colchón de su cama mediante funda al efecto.

El Equipo Educativo inicia el protocolo habitual de ingreso de un menor, controlando su medicación y observando sus interacciones ante iguales y profesionales.

En la primera reunión técnico-educativa, los distintos profesionales aportan los datos y ofrecen posibles soluciones para el tema de la enuresis. Dado que este profesional no puede iniciar la intervención directa con el menor hasta pasadas unas semanas, hace un primer planteamiento general y técnico del problema y “acepta” que se practiquen las distintas soluciones al uso (levantarlo por la noche en varias ocasiones, disminución drástica de ingesta de líquidos, etc.), advirtiendo, eso sí, de los nulos resultados que se podían esperar. En cualquier caso, se indica que se aproveche ese intervalo para recoger el máximo de información del problema.

En la evaluación inicial se recoge toda la información aportada por su educador de referencia (E.S.R.) y la reflejada en su propio expediente. Tras constatar el fracaso de las distintas intervenciones llevadas a cabo, se convoca una primera sesión educativa con todo el Equipo de profesionales, en donde:

• Se explican los distintos tipos de enuresis, su epidemiología, las distintas hipótesis sobre sus causas y primera evaluación al respecto del menor. La hipótesis inicial es de una enuresis: primaria (persistencia),  de etiología funcional, de ocurrencia mixta y frecuencia regular, evidenciando al equipo cómo el menor ha ido recibiendo refuerzos positivos (atención contingente) y nula educación consistente, al respecto.

• Se solicita la implicación de todo el Equipo Educativo, en especial de su educador de referencia y se expone el trabajo a seguir.

• Se establece el posible esquema de la terapia:
o Informar al menor para implicarlo a  iniciar terapia.
o Establecer la línea base.
o Establecer un listado de refuerzos, seleccionado por el menor.
o Informar a su tutora de clase.
o Presentar al menor la terapia en sí.
o Informar al equipo educativo de la misma y la implicación que se requiere.

 

3. Desarrollo de la Terapia.

La misma se realiza en total coordinación con su E.S.R., el cual lleva a cabo la tarea diaria de supervisar al menor, aunque el resto de educadores lo suplen, cuando es necesario.
A. Explicación a su educador de referencia e implicación de éste.

Se mantiene con él una serie de reuniones, previas a las mantenidas con el resto del equipo educativo, en donde se le explica la intervención que se va a seguir con el menor, dando razones de su implantación y de los pormenores de la terapia, ofreciéndole material al respecto y solicitando su máxima implicación para el éxito de la misma. Así mismo, se le plantea que deberá elaborar, junto al menor, un listado de reforzadores para su uso futuro en la economía de fichas.
B. Explicación al Equipo educativo de las particularidades de la enuresis y su tratamiento.

Se resuelven las dudas y los problemas metodológicos, se informa correctamente del verdadero problema del menor, se aportan datos, se entrega material educativo al respecto y se logra, con ello, la implicación de todo el Equipo.
C. Inicio de la terapia.

Es su educador quien lleva al menor a consulta y plantea al psicólogo el problema que éste tiene. Este profesional se interesa por la opinión que el menor tiene del mismo y le hace una primera aproximación, valorándolo dentro de la normalidad y con total posibilidad de solución, si él se implica. La buena empatía establecida hace que la sesión discurra de manera muy positiva y que el menor admita su responsabilidad en la solución de su problema.

D. Explicación al menor de la estrategia a seguir.

Tras conseguir la implicación del menor en la solución de su problema, se le explica las líneas generales de la intervención y se le entrega de material informativo adaptado a su nivel. Además, se le explica y entrega dos primeras hojas de autorregistro: en la primera deberá anotar las veces que hace pipí y en la segunda deberá anotar las veces que por la mañana se levanta seco (sol) y las que lo hace mojado (nube). Su educador lo supervisará y lo mostrará a éste profesional todas las semanas.

Se le informa que deberá llevar al colegio, una muda completa y una bolsa. Si se orina allí, deberá comunicarlo al tutor o responsable al efecto para poder cambiarse de ropa, guardar la manchada en una bolsa y continuar con la tarea que estuviera haciendo en ese momento. Si lo hace en el Hogar, deberá avisar al educador y realizar el mismo protocolo.

Con la ropa manchada, diariamente deberá acercarse al lavadero, con la supervisión de un educador y “darle un jabón” para luego echarla a la lavadora. El educador lo acompaña y vigila que no haya peligro, pero no realiza tarea alguna ni presta más atención que la derivada de su supervisión.

Todos los profesionales implicados son conocedores del protocolo.
E. Establecimiento de línea base: frecuencia diurna y nocturna.

Después de dos semanas, los datos mostraban a un menor que se orinaba casi todas las noches (incluso más de una vez, algunas noches) y que, durante el día, podía hacerlo en varias ocasiones, en el hogar.

Sin embargo, tras la información de su tutora del colegio, se constata que el menor no se orinaba allí (con un par de incidencias mínimas).

Evaluado este dato crucial, se insiste a los educadores para que no refuercen al menor, mediante atención de cualquier tipo a su enuresis y se ajusten al protocolo establecido y a la responsabilidad del menor en su propia solución.

El pronóstico, con el dato escolar, es esperanzador pero es necesario enseñar los distintos ejercicios e iniciar la economía de fichas, a fin de reforzar la conducta apropiada de control de la micción.
F. Establecimiento del primer ejercicio: tomar conciencia.

Desde la primera sesión, se le mandaron “deberes” para la semana y se le responsabilizó de su propio problema. En un primer momento se le pidió que rellenara las hojas de autorregistro. Ahora, debe empezar a ser consciente del reflejo de micción. Para ello y mediante un juego en sesión con un globo, se le enseña que deberá retener, tal y como se explica en la información entregada: un tiempo sin hacer pipí, comenzando con 30’’ y que irá aumentando semana a semana, iniciando el intervalo desde el momento que empiece a sentir  que tiene ganas, hasta que vaya a orinar.
G. Establecimiento de los demás ejercicios, higiene y educación.

Mediante un juego, se le explica que deberá hacer unos ejercicios para fortalecer los músculos que mantienen el control del pipí.
Haciendo uso de un globo, se le explican los dos ejercicios: el primero consistente en cortar la micción y el segundo el de orinar “a reacción”.

Dada la edad del menor, los ejercicios deberán supervisarse por su educador u otro al efecto, quien “escuchará” si lo hace bien o no.

Se le pide que beba mucho líquido sin gas y nunca después de cenar.

Por último, se le enseña la importancia de acudir, regularmente, a orinar (insistiendo, sobretodo, al levantarse y al acostarse) y haciéndolo responsable de ir él, aunque siempre deberá avisar a un educador.
H. Contrato de Contingencia para instaurar la Economía de Fichas.

Cuando remiten, en gran medida, el número de micciones diurnas en el Hogar, el E.S.R. recibe la instrucción de iniciar la Economía de Fichas, mediante un “Contrato” que es firmado por el menor y éste, que se revisa semanalmente. Todo el Equipo Educativo es conocedor de los acuerdos generales y suple a su E.S.R. cuando éste no se encuentra presente.

La hoja es una tabla mensual donde el menor, cada día, registra mediante un dibujo (sol/nube) su respuesta (mojado/seco) de la noche anterior. Cada sol supone un punto, las nubes no restan. Todos los jueves se hace el recuento y el menor elige el premio, en función de su resultado y en relación a la lista de premios consensuados previamente.
I. Seguimiento de la terapia y refuerzo de los ejercicios aprendidos.

El menor acude a terapia todas las semanas, durante unos 30 minutos, donde se revisan los logros y el seguimiento de los ejercicios, reforzando su implicación.
J. Disminución del refuerzo material y aumento del refuerzo social.

Conforme el menor va aumentando su autonomía y el porcentaje de noches secas, se instruye al Equipo Educativo al desvanecimiento de la terapia.

Se consensua con el E.S.R. el aumento del refuerzo social y se revalorizan los premios. Poco a poco, se explica al menor la importancia de terminar la terapia, reforzando su logro. El menor accede.
K. Finalización de la terapia.

La nueva conducta ya se ha instaurado y el único refuerzo, intermitente, es el social, que acaba por diluirse en la normalidad de su vida.
4. Valoración.

La experiencia, dada la situación en la que se encontraba el menor al ingreso, ha sido rápida y muy positiva y ha fortaleció el trabajo interdisciplinar.

El tiempo de la terapia ha sido de 4 meses.

El menor asumió su responsabilidad en un problema que le atañía personalmente y que dificultaba la normal relación con su familia y sus iguales. La familia valoró el esfuerzo del menor y del equipo de profesionales.

Como suele ocurrir con el éxito de problemas concretos, éstos repercuten en la totalidad de la persona, aumentando su autoestima y preparándolo a nuevos retos. De hecho, el éxito de la enuresis trajo consigo, posteriormente, la intervención de su problema de encopresis, el cual fue trabajado con igual implicación por su E.S.R. y por el propio menor, consciente como era, que podía lograrlo: no en vano había adquirido mayores hábitos de higiene y autonomía. El éxito, que se preveía antes de intervenir, se confirmó después.

La intervención psicológica en un Centro de Acogida es fundamental para el buen desarrollo integral de unos menores con grandes carencias emocionales.

Aceptar su realidad y estar dispuesto a la continua evaluación de las premisas que aparecen en los distintos problemas aportados por los educadores es una tarea compleja y difícil porque requiere trabajar la motivación del menor, cuyos intereses son muy distintos a los que pueden constatar el resto de profesionales.

València, 21 de febrero de 2013

Antoni Martínez Soriano
(Psicòleg, PV-1572)

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