El pasado 12 de diciembre asistí en Barcelona a la jornada de trastorno de bipolar organizada por la sección de psicología clínica y de la salud del Colegio de Psicólogos de Catalunya. Los objetivos de la jornada eran compartir líneas de investigación y de intervención, profundizando en el abordaje psicoterapéutico.

Participaron diversos ponentes durante la jornada, aportando cada uno datos sobre diversos aspectos del trastorno bipolar (TB). A continuación incluyo las aportaciones más interesantes de cada ponente y también bibliografía relacionada con cada tema :

– El Dr. Eduard Vieta, director del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona en marcha desde 2001, cuyos principales objetivos son la investigación, formación y práctica clínica, dio una perspectiva general de los “Tipos de TB y su diagnóstico”. De especial importancia es el correcto y temprano diagnóstico de este trastorno, ya que a pesar de los avances de los últimos años, sigue existiendo un lapso de unos 7 años entre la aparición del primer episodio y el diagnóstico correcto. Así mismo recalcó el alto número de pacientes bipolares que son erróneamente diagnosticados con depresión unipolar, ya que el diagnóstico retrospectivo de los episodios maníacos y especialmentede los hipomaníacos, es complicado por su brevedad y habitual levedad.

* Artículos relacionados :

Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F, Malhi GS, Mitchell P, Phelps J, Vieta E, Youngstrom E for the ISBD Diagnosis Guidelines Task Force.Diagnostic guidelines for bipolar disorder : a summary of the Internacional Society for Bipolar Disorders. Bipolar Disord 2008: 10: 117 – 128.

– El Dr. Jose Manuel Goikolea, psiquiatra adjunto del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona, presento la ponencia “Espectro bipolar”. La idea de espectro bipolar implica un concepto dimensional del trastorno, que va desde las formas más severas hasta las más leves, e incluye también presentaciones clínicas con síntomas más atípicos pero que pueden seguir un curso más propio de la enfermedad bipolar. El espectro incluye subtipos aceptados en las clasificaciones de la CIE – 10 y el DSM de la APA, como el TB tipo II (depresiones mayores con hipomanías) y la ciclotimia (depresiones leves e hipomanías continuadas), otros más cercanos a la esquizofrenia como el trastorno esquizoafectivo, así como otras formas que se han denominado “espectro leve o subumbral”, caracterizadas por la presencia de sintomatología depresiva pero sin llegar a cumplir los criterios exigidos por las clasificaciones para los subtipos definidos de trastorno bipolar. El diagnóstico diferencial de estas formas debe plantearse especialmente con la depresión unipolar y con los trastornos de la personalidad. Estudios epidemiológicos señalan que estos trastornos, a pesar de su menor gravedad sintomática transversal, son muy prevalentes y conllevan un malestar y una utilización de recursos sanitarios importantes.

* Artículos relacionados :

– Merikangas, Akiskal, Angst, Greenberg and cols. “Lifetime and 12- Month prevalence of Bipolar Spectrum Disorder in the Nacional Comorbidity Survey Replication”

Arch Gen Psychiatry. 2007; 64; 543-552

– Dunner D.L, “ Clinical consequences of under-recognized bipolar spectrum disorder” Bipolar Disord 2003: 5: 456-463. Blackwell Munksgaard, 2003

– El Dr. Jose Manuel Crespo, psiquiatra del Hospital Universitario de Bellvitge, y profesor en la Universidad de Barcelona, hablo sobre las “Novedades en la investigación sobre el tratamiento de TB”. Ha habido avances importantes en la investigación terapéutica, entre los que destacan la aparición de nuevos fármacos estabilizadores, una mayor especificidad terapéutica y el desarrollo de nuevas estrategias para situaciones clínicas concretas (ciclación rápida, depresión bipolar, situaciones comórbidas, etc). El progreso no sólo se limita a las estrategias farmacológicas, sino también al mayor conocimiento de diversos aspectos de la enfermedad con una clara repercusión terapéutica, como por ejemplo, la importancia de la polaridad predominante o el análisis de las variables de curso previo como índices predictores de especificidad a un tratamiento concreto.A nivel farmacológico ha habido avances en el tratamiento agudo de la manía ( nuevos antipsicóticos, con menor riesgo de producir virajes depresivos), de los episodios mixtos (valproato sódico, carbamacepina, nunca acompañado de antidepresivos), y de los episodios depresivos (lamotrigina).

* Artículos relacionados :

– Colom, Vieta, Tacchi, Sánchez- Moreno, Scott. “Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders” Bipolar Disord 2005; 24-31.

– Culver, Arnow, Ketter. “Bipolar disorder : Improving diagnosis and optimizing integrated care”. Journal of Clinical Psychology, 2007; Vol 63, 73-92.

– Rizvi, Zaretsky. “Psychoterapy trrough the phases of bipolar disorder: evidence for general efficacy and diferential effects” Journal of Clinical Psychology, 2007, 63.

– Zarate, Manji. “ Bipolar disorder : candidate drug targets” Mount Sinai Journal of Medicine 75; 226-247; 2008.

– Yatham, LN. “Translating knowledge of genetics and pharmacology into improving everyday practice”. Bipolar Disorders 2005, 7 (Suppl. 4) : 13-20

 

Carla Torrent, psicóloga del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona, se centro en su ponencia en las “Intervenciones individuales en paciente con TB ycomorbilidad asociada”. Los trastornos bipolares se acompañan de altas tasas de comorbilidad, es decir, cumplen criterios para más de un diagnóstico. Se estima que más del 65% de los TBpresentan trastornos comórbidos, siendo los más frecuentes los trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad, seguidos del trastorno obsesivo- compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria, el trastorno del control de impulsos y el TDAH.

Respecto al área de alimentación, un número importante de pacientes TB (más del 10%) presenta problemas que por sus características o gravedad no alcanzan a cumplir criterios para un trastorno específico, pero incluyen una desorganización de los hábitos alimentarios o craving de carbohidratos. Además muchos de los psicofármacos que consumen son potenciales inductores de peso, y el aumento de peso puede situarlos en un riesgo importante de obesidad con toda la comorbilidad médica asociada.

A corto plazo el exceso de peso afecta a la autoimagen y autoestima, pudiendo disminuir sus interacciones sociales y aumentando por tanto su vulnerabilidad. A menudo este aumento de peso ocurre en un corto período de tiempo, y los pacientes suelen atribuirlo en su totalidad a los fármacos, por lo que pueden decidir abandonar la medicación o hacer un cumplimiento parcial, con las consecuencias negativas que ello implicaría para el curso del TB. Aparte de la medicación, los factores que influyen en el aumento de peso de los TB serían : comorbilidad con el trastorno por atracón, alteración de los hábitos alimentarios básicos, sobreingesta alimentaria, hipotiroidismo subclínico en relación con el tratamiento con carbonato de litio, craving de carbohidratos en depresiones con patrón estacional, sedentarismo y falta de ejercicio físico en los períodos de depresión.

Para determinar la efectividad de los abordajes terapéuticos sobre los hábitos alimentarios de los pacientes bipolares, resulta imprescindible disponer de un instrumento de medida de alteraciones de la conducta alimentaria específico para dichos pacientes. Desde el programa se ha desarrollado la escala BEDS que permite evaluar la conducta alimentaria del paciente bipolar adaptándose a su perfil clínico. También se ha validado una escala breve (FAST) para la evaluación del funcionamiento psicosocial del paciente, ya que las investigaciones apoyan que los TB no suelen recuperar su funcionamiento premórbido y mantienen un deterioro funcional significativo incluso durante los períodos de remisión. Además, diversos estudios sugieren que los TB con comorbilidad con otros trastornos pueden presentar un peor curso y pronóstico de la enfermedad, por lo que es fundamental su detección precoz y su tratamiento.

* Artículos relacionados :

– Vieta, Colom, Martínez-Arán, Benabarre, reinares y Gastó. “ Bipolar II Disorder and Comorbidity”Comprehensive Psychiatry, Vol41, n5, pp339-343,2000.

– Torrent, Vieta, García-García. “Validation of the Barcelona Bipolar Eating Disorder Scale for Bipolar Patients with Eating Disturbances”.Psychopathology, 2008; 41.

– Rosa, Sánchez-Moreno, Martínez-Arán, Salamero, Torrent, Reinares, Comes, Colom, Van Riel, Ayuso-Mateos, Kapczinski y Vieta. “Validity and reliability of the Functioning Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder”. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2007, 3:5

 

– El Dr. Francesc Colom, del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona, presentó la ponencia “Programa de psicoeducación para pacientes bipolares”. Diversos estudios metaanalíticos ( Scott and Colom, 2005), han encontrado entre las intervenciones más útiles para el TB, la intervención psicoeducativa familiar (David Miklowitz, 2003), la psicoeducación en grupos, la TCC (sobretodo para prevención de recaídas) y la terapia breve para detectar pródromos.

La psicoterapia en TB ha de centrarse en la enfermedad, síntomas y consecuencias, y ha de ser siempre un tratamiento coadyuvante a los fármacos. Es esencia un tratamiento profiláctico/preventivo ya que ningún estudio demuestra su eficacia en episodios agudos de manía y depresión, y además no sirve para todos los pacientes.

Hay que tener claro que la psicoeducación NO consiste en hablar, ni dar diagnóstico, ni información, ni folletos. Tampoco ha de confundirse con los grupos de autoayuda, ya que estos persiguen objetivos diferentes. La psicoeducación es un entrenamiento largo (más de 6 meses) en tener un rol activo en la enfermedad, para cambiar actitudes, y sólo funciona cuando el paciente está eutímico.

Los principales objetivos de la psicoeducación serían :

1. Cumplimiento del tratamiento farmacológico. Casi el 40% de los pacientes con TB realizan un mal cumplimiento, debido en su mayor parte a mitos sobre la medicación.Dado que el suicidio es 5 veces más alto en pacientes no cumplidores este objetivo es de extrema importancia. Los estudios revelan que los niveles de litio en sangre de los pacientes que han seguido psicoeducación son más estables.

2. Detección de pródromos. Se hace una lista de pródromos de manía y depresión. Una lista con conductas objetivables, operativizables y diferentes a las conductas habituales del paciente. En ocasiones son conductas sutiles, como poner la música más alta en manía.

3. Regularidad de hábitos como el sueño, consumo de tabaco y café.

4. Conciencia de enfermedad. Se hace un gráfico de las fluctuaciones anímicas de los últimos años, así el paciente percibe la cronicidad y recurrencia, e identifica factores desencadenantes, consecuencias y los tratamientos farmacológicos más útiles.

*Libros relacionados :

– Colom y Vieta. “De la euforia a la tristeza : trastorno bipolar : como conocerlo y tratarlo para mejorar la vida” .La Esfera de los libros S.L. Madrid, 2008

– Colom, Vieta. “Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar”. Ars Médica, 2005.

 

– El Dr. Piero Castro, psiquiatra del Hospital Clínico de Barcelona, se ocupó del “Estudio de casos prácticos clínicos”. Presentó varios vídeos con entrevistas a pacientes con TB. Los vídeos se centraban en pacientes en fase hipomaníaca y maníaca, para mostrar características típicas de ambas fases que las distinguen de “alegría normal”, como que no hay causa aparente, que la capacidad de juicio queda reducida, que está precedida o seguida de bajo ánimo, que puede llevar a la automedicación y que es lábil.

 

Anabel Martínez Aran, psicóloga del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona., trato sobre “El deterioro del funcionamiento de los pacientes con TB”. Hay pocos estudios de neurocognición en pacientes con TB comparados con el número de estudios sobre otros trastornos psiquiátricos. Las investigaciones más recientes indican que los pacientes bipolares presentan dificultades importantes en su funcionamiento cotidiano y déficits cognitivos persistentes, incluso cuando están eutímicos. Los déficits cógnitivos se encuentran principalmente en las áreas de atención, memoria verbal y funciones ejecutivas. Es un deterioro similar cualitativamente al deterioro cognitivo de los esquizofrénicos, pero mayor a nivel cuantitativo. El deterioro de las funciones ejecutivas implica peor adherencia terapéutica, lo que conlleva más recaídas que a su vez empeoran cada vez más las funciones cognitivas.

Se asocian diversos factores a estas alteraciones neurocognitivas como el número de recaídas ya citado, los síntomas subclínicos o el tiempo de evolución de la enfermedad, entre otros, aunque los resultados de los diferentes estudios son en ocasiones contradictorios.

El tratamiento farmacológico también puede influir en el rendimiento neurocognitivo, pero es difícil analizar su impacto, ya que la mayoría de pacientes están polimedicados.

Por otro lado, parece que estos factores neurocognitivos pueden predecir incluso mejor que las variables clínicas, los problemas de funcionamiento psicosocial que presentan los TB, pero aún no hay estudios que relacionen neurocognición y funcionamiento.

* Artículos relacionados :

– Goodwin, Martínez-Arán, Glahn, Vieta. “Cognitive impairment in bipolar disorder : Neurodevelopment or neurodegeneration? An ECNP expert meeting report”. European Neuropsychopharmacology (2008), doi: 10.1016/j.euroneuro.2008.07.005.

– Martínez- Arán, Vieta, Reinares, Colom, Torrent, Sánchez-Moreno, Benabarre, Goikolea, Comes, Salamero. “Cognitive Function across maniac or hypomaniac, depressed, and euthymic states in Bipolar Disorder”. Am J Psychiatry 161:2, February 2004

 

– La Dra. Maria Reinares, psicóloga del Programa de TB del Hospital Clínico de Barcelona, presento una ponencia sobre “Los grupos psicoeducativos con familiares de pacientes con TB”. La naturaleza crónica y recurrente de la enfermedad tiene un impacto importante sobre el paciente y las personas de su entorno. Cada vez hay mayor evidencia de las ventajas de complementar el tratamiento farmacológico con abordajes psicosociales, ya que el TB y funcionamiento familiar se influyen mutuamente. Para la familia un episodio supone un elevado nivel de estrés y alteración, y para el paciente diversas actitudes y conductas de los familiares se relacionan con el curso de la enfermedad.

La mayoría de programas de intervención familiar cuentan con un importante componentepsicoeducativo, ofrecen apoyo, información y entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante el trastorno y para el manejo del estrés. Aunque los resultados sobre el impacto de la intervención familiar son prometedores, todavía son necesarios más estudios sobre el tema, lo cual contribuirá a que la atención a las familias se vaya instaurando como parte del abordaje habitual de trastorno.

* Artículos relacionados :

– Reinares, Colom, Sánchez-Moreno, Torrent, martínez-Arán, Comes, Goikolea, Benabarre, Salamero y Vieta. “Impacto of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission : a randomized controlled trial”. Bipolar Disorders 2008: 10: 511-519.

 

– La Dra. Neus Barrantes Vidal, psicóloga y profesora de la facultad de Psicología de la UAB, hablo sobre la relación entre “Creatividad y espectro bipolar”. Desde la antigüedad muchos pensadores han observado que existe una conexión entre locura y genialidad. A finales del siglo XIX se empezó a estudiar de forma seria esta cuestión, realizando estudios de personajes eminentes que habían sufrido trastornos mentales. Estos estudios psicobiográficos revelan que hay un porcentaje muy elevado de trastorno bipolar entre creadores de todos los tiempos como Goya, van Gogh, Mozart, Schuman, etc. Hoy en día se comprende mejor este paradójico vínculo gracias a la dimensionalización de los trastornos mentales, y en concreto a la concepción de un amplio espectro de bipolaridad. Así no es el sufrimiento de estados mentales graves como la depresión mayor o la manía lo que confiere una ventaja creativa, sino los temperamentos y las manifestaciones suaves de bipolaridad (hipertímia, ciclotímia). Las hipótesis evolucionistas plantean que la bipolaridad podría ser una distorsión o exageración del genotipo de la creatividad, es decir, bipolaridad sería el precio que algunos individuos pagan para que la especie humana trasmita la genética de la creatividad.

* Artículos relacionados :

– Barrantes Vidal, N (2006). Creatividad en las fases tempranas del espectro bipolar. En : Vázquez-Basquero, JL. (Ed). Fases tempranas del espectro bipolar. Barcelona. Masson.

– Barrantes- Vidal, N (2004). “Creativity and madness revisited from current psychological perspectivas”. Journal of Consciousness Studies 11, 58-78

Virginia Dehesa Villasante.Promoción 16ª

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