• EL MODELO COGNITIVO

 

El modelo cognitivo (Beck, 1979) afirma que, a menudo, en experiencias tempranas, la gente aprende las llamadas Creencias Disfuncionales o grandes ideas filosóficas a partir de las que evaluamos al mundo, a los demás y a nosotros mismos. Estas ideas están ahí, porque sostenidas en su justa medida nos ayudan a vivir mejor y más adaptados. Según Beck, son problemáticas cuando las aprendemos en demasía y posteriormente son activadas por un “incidente crítico”. A partir de ahí, de esas asunciones emanan los llamados pensamientos negativos automáticos (P.N.A.) que a su vez provocan el malestar emocional y la actuación inadecuada. El modelo se ejemplifica gráficamente en la figura 1.

Figura 1. Modelo Cognitivo de los trastornos emocionales

 

Experiencias tempranas

Tener problemas en el colegio

Creencias Disfuncionales

“No valgo nada, soy tonto”

“Cuanto más consigues, mejor

persona eres”

Incidente crítico

“Pérdida de trabajo”

Pensamientos Negativos Automáticos

“La culpa la he tenido yo”

“todo lo hago mal”

“soy idiota”

DEPRESION

Alteración emocionalAlteraciónConductual

– insomnio- pérdida apetito- reducción de las actividades

– llanto- disminución del deseo sexual

 

El modelo parece claro, e intuitivamente lo es. Y de hecho es excelente para presentarlo, en terapia, a los clientes. Suelen entenderlo perfectamente.

Pero ¿es realmente un modelo?¿difiere en algo a una explicación conductual más amplia? ¿cumple los requisitos para ser considerado un modelo científico?

Analicemos los distintos pasos del modelo propuesto. En primer lugar la creación de las Creencias Disfuncionales y su crucial importancia en la aparición de un trastorno psicológico.¿Todas las personas que a lo largo de su vida llegan a sufrir una depresión, un trastorno de pánico o uno obsesivo-compulsivo, parten de esa clase de vulnerabilidad? Algunos sí y otros no. La investigación y sobre todo el análisis conductual clínico nos demuestra que mucha gente genera un problema psicológico sin partir de estas grandes ideas. Si el “incidente crítico” es lo suficientemente aversivo, se puede crear un problema psicológico sin preparación previa. En pánico, por ejemplo, hay muchos sujetos en los que encontramos esa vulnerabilidad en forma de malas experiencias con la salud propias o en seres cercanos que, nos hacen hipotizar que existe ese tipo de creencias: “hay que tener cuidado, es fácil que te pase algo malo (físicamente hablando)”. Sin embargo, una proporción de personas que llegan a sufrir pánico no tienen este ingrediente y, simplemente, condicionan en un primer ataque de pánico. Así pues, en todo caso, podríamos decirque las grandes creencias disfuncionales serían un elemento de vulnerabilidad para desarrollar futuros problemas, pero no un elemento imprescindible.

Por otra parte ¿por qué tener sólo en cuenta este elemento? La investigación y de nuevo el Análisis conductual nos demuestra que hay otros elementos de vulnerabilidad al menos tan importantes como las Creencias Disfuncionales. Volviendo al área de la depresión, Lewinshon (1984) demostró claramente como el nivel previo de Reforzadores y las habilidades sociales entre otras, eran elementos que predecían perfectamente el riesgo de sufrir depresión. Otros autores más recientes(Nezu y Nezu, 1989) también nos muestran la importancia capital del nivel previo de habilidades de Resolución de Problemas a la hora de pronosticar facilidad para desarrollar depresión. En otras palabras, las Creencias Disfuncionales serían un elemento más de un amplio número de variables de naturaleza tanto Conductualcomo Cognitiva que conformarían una vulnerabilidad psicológica aprendida hacia el desarrollo de los trastornos psicológicos.

En segundo lugar el Incidente crítico. ¿qué es el incidente crítico? En cada tipo de problema y, probablemente en cada persona será diferente. Si pensamos en depresión, estaremos hablando de pérdida de reforzadores, si nos referimos a trastornos de ansiedad, quizás hablemos de Condicionamiento Clásico ¿y aquellos casos donde no hay incidente crítico? Por ejemplo, el lector con experiencia clínica, es probable que esté familiarizado con problemas de fobia social donde el trastorno viene “desde siempre”, casos en los que no se encuentra un antes y un después, o también le sonará familiar, algunos tipos de problemas sexuales que siempre en la vida de esa persona han existido, y que sencillamente indica que no se desarrollaron conductas sexuales habilidosas en ningún momento. Concluyendo, no se necesita, aunque muchas veces se encuentra, un “incidente crítico”.Por otra parte ¿cómo se define operativamente un incidente crítico? ¿de qué procesos de aprendizaje estamos hablando? ¿cómo el incidente crítico puede “activar” (o“energizar” como Beck ha escrito más de una vez) las creencias disfuncionales? En nuestra opinión, se alude a constructos hipotéticos que no se pueden explicar en términos empíricos,y que cuando suceden son bien explicados en términos de Condicionamiento Clásico, Condicionamiento Operante y Aprendizaje por modelos.

En otra línea casi opuesta, podemos encontrar sujetos que, permitiéndonos utilizar la jerga cognitiva, reunen todas las características del modelo: Creencias Disfuncionales de Base, Incidente crítico y aparición de Pensamientos Negativos Automáticos, y que, sin embargo, no llegan a desarrollar un problema psicológico clínico, ¿por qué? Primero porque el modelo sólo explicaría o trataría de hacerlo, una posibilidad de desarrollar problemas, no su instalación y mantenimiento de lo que hablaremos en el siguiente apartado, y segundo porque no toma en consideración las habilidades de afrontamiento del sujeto ni los posibles cambios ambientales, enestos casos, positivos. Por ejemplo, siguiendo con el caso de depresión propuesto para mostrar el modelo, podría suceder que a pesar de que la persona ya estuviera sufriendo P.N.As, se obligase (afrontamiento) a seguir manteniendo sus actividades habituales (reforzadores) con lo que, probablemente, la depresión no llegará a instalarse clínicamente. O podría suceder, que casualmente encontrase otro trabajo igualmente atractivo que boicotease la aparición de la depresión. La inevitable conclusión es que el modelo cognitivo, aunque se puede cumplir, no es predictivo de la aparición de trastornos psicológicos.

Hasta ahora hemos entendido por Modelo Cognitivo lo que desde un enfoque Conductual más amplio denominaríamos variables de vulnerabilidad o predisposicionales y de variables de origen o de aparición del problema. Sin embargo, en términos de terapia posterior, son más suculentas las variablesde mantenimiento que explican cómo y porqué un problema no sólo se mantiene en el tiempo sino que, en ocasiones, incluso empeora.

Si revisamos las distintas aplicaciones del modelo cognitivo a los diferentes trastornos de ansiedad: pánico, obsesiones, ansiedad generalizada o fobia social entre otros, vease Clark ( 1986), Salkovskis( 1986), Wells ( 1997) el mantenimiento del problema se explica en función de la conjunción de tres variables:

  • los pensamientos negativos automáticos
  • la atención selectiva a los estímulos potencialmente peligrosos y
  • las conductas de seguridad

Los P.N.As utilizando terminología científica adecuada son conductas de naturaleza respondente. Es decir conductas que, una vez aprendidas, aparecen involuntariamente cuando la persona se expone a la situación estimular. Cuando una persona con un trastorno de pánico nota una sensación fisiológica particular, por ejemplo, un ligero mareo, piensa que podría desmayarse (respondente cognitiva) o P.N.A. en términos cognitivos. Esta conexión aludiría de nuevo a las variables de origen y sería el resultado de un proceso de aprendizaje concreto en que una determinada parcela de la realidad, en este caso fisiológica del propio sujeto, se conectó con una interpretación catastrófica, pero en absoluto podría considerarse como una variable de mantenimiento. Las conductas que son responsables del mantenimiento de los trastornos psicológicos son las que provocan, operan consecuencias o efectos reforzantes, las que científicamente se denominan operantes. En trastornos de ansiedad, la evitación y el escape. Los pensamientos catastróficos como las respuestas emocionales serían respondentes que facilitarían la aparición de las operantes y estas a su vez las que provocarían las consecuencias que mantendrían el problema, el refuerzo negativo, pero rotundamente no causarían esas consecuencias. A diario, mucha gente conecta estímulos con respondentes cognitivas catastróficas y con respondentes fisiológicas incómodas, ansiedad, pero sólo desarrolla un problema de ansiedad aquellos que se “inventan” operantes que refuerzan negativamente estas secuencias instalándolas en el repertorio del sujeto. Lo que mantiene el trastorno de pánico no es que la persona piense que se va a desmayar, sino que a continuación se protege (escapa) reforzando negativamenteesa concatenación de respuestas cognitivo y fisiológicas.

También se esgrime que la atención selectiva a los estímulos peligrosos es una variable de mantenimiento. Por ejemplo, en problemas de excesiva preocupación por la salud o hipocondría, se afirma desde el modelo cognitivo que la autofocalización en las sensaciones fisiológicas contribuyeal mantenimiento del problema. En este punto habría que recordar que este proceso es parte de la respuesta innata de la ansiedad. Cuando el programa de ansiedad se activa, la atención del organismo está focalizada en los posibles focos de peligro, y ello, obviamente tiene su misión en términos de supervivencia. Así pues, de nuevo, esta respuesta es involuntaria y directamente no tiene nada que ver con el mantenimiento real del problema. Cuando una persona con pánico o hipocondría o con obsesiones está constantemente pendiente de sus sensaciones o de sus pensamientos invasivos, es lo mismo que le ocurriría a una persona con fobia a los perros que continuamente estuviese escudriñando la calle a la búsqueda de canes, o lo que nos ocurriría a nosotros si estuviésemos en una jungla donde nos han dicho que hay muchas serpientes peligrosas.

Afortunadamente, la mayor parte de los teóricos del modelo Cognitivo conceden a lo que ellos denominan Conductas de Seguridad el peso de mantenimiento que se merecen: provocan la aparición de los reforzadoresque mantienen el problema aunque no lo expresen tan claramente. En nuestra opinión una aportación muy interesante que añade el modelo en este punto es el hecho de clarificar cómo en ciertos trastornos, por ejemplo en fobia social, las conductas de seguridad además de mantener el problema pueden crear nuevas situaciones estimulares bien fisiológicas, aumentando la intensidad de la activación emocional, o bien sociales actuando de una manera poco hábil.

Para finalizar este apartado resumiremos las críticas propuestas al modelo cognitivo tanto a la hora de explicar el origen de los problemas psicológicos como su mantenimiento:

 

  • Es frecuente encontrar casos clínicos donde no existen Creencias Disfuncionales previas. La “profundidad” de cada problema es diferente.
  • Como variables de vulnerabilidad sólo se toma en consideración las creencias Disfuncionales cuando la literatura y la clínica nos muestra que hay otras variables igualmente importantes.
  • No se operativiza en qué consiste el “incidente crítico” ni cómo este provoca la “activación de las Creencias Disfuncionales. El incidente crítico alude a una gran variedad, probablemente, de procesos de aprendizaje. En depresión, se referiría a pérdida de reforzadores positivos y en ansiedad a Condicionamiento Clásico entre otras posibilidades.
  • Es frecuente encontrar clientes que cumplen los distintos elementos del modelo y no desarrollan un trastorno. En este sentido el modelo cognitivo no es predictivo.
  • Se confunde lo respondente con lo operante a la hora de explicar el mantenimiento del problema. Los Pensamientos Negativos Automáticos y la focalización en los estímulos peligrosos, son respuestas de naturaleza respondente y, por lo tanto, no pueden ser responsables del mantenimiento del trastorno.
  • Afortunadamente se reconoce la importancia de las conductas de seguridad en el mantenimiento de los trastornos que no son más que las conductas de Escape y Evitación del viejo paradigma Conductual.

 

2. LA APLICACIÓN TERAPEUTICA DELA TERAPIA COGNITIVA

Aunque cuando se usa la expresión Terapia Cognitiva muchos practicantes tienden a entender técnicas verbales, en particular, Discusión Cognitiva, lo cierto es que bajo esa nomenclatura se usa una gran variedad de técnicas conductuales. Para desarrollar este apartado, nos centramos en tres áreas de aplicación en la que la terapia cognitiva se ha mostrado particularmente eficaz: la depresión (Beck, 1979) el trastorno de pánico (Clark) y la bulimia nerviosa (Fairburn, 1993).

La terapia Cognitiva postula que cualquier técnica de tratamiento tanto de naturaleza cognitiva, a saber que intente modificar directamente los pensamientos, o conductual, debe tener como objetivo real precisamente el cambio de los PNAs. Y es lógico puesto que éstos se consideran la principal variable de mantenimiento del trastorno, ¿pero realmente el cambio terapéutico se produce cuando se cambian los pensamientos o cuando se cambia la conducta operante que provoca el reforzador que a su vez mantiene la conducta?

En depresión, y el propio Beck así lo aconseja (Beck, 1979) cuanto más severa es la depresión más recomendable es empezar por estrategias conductuales. Especialmente el aumento de actividades agradables. Esta técnica ya la utilizaban con éxito terapeutas de corte más conductual antes de que apareciera el paradigma cognitivo, ver, por ejemplo Lewinshon ( 1984).

En el trastorno de pánico (Clark)después de que el cliente sabe explicar las sensaciones desagradables en términos no catastróficos se le insta que quitar todas las conductas de seguridad y a someter a prueba sus temores, lo que se denomina experimento conductual.

 

Invariablemente es en esta fase donde aparecen las máximas ganancias terapéuticas. Este proceso no sería más que crear una situación experimental en que elcliente afrontaseel estímulo condicionado (EC) sin dar conductas de evitación o escape favoreciendo la habituación al EC de manera que se produzca la extinción de la ansiedad (Respuesta Condicionada). En otras palabras, es hacer Exposición. Una pregunta interesante sería ¿si sólo hiciéramos terapia cognitiva entendida como Discusión Cognitiva sin experimentos conductuales, el tratamiento sería eficaz? Desde nuestro punto de vista rotundamente no.

En bulimia (Fairburn, 1993) tras educar al cliente en conceptos relacionados con los procesos involucrados en la regulación del peso corporal, se le pide al cliente que modifique el patrón de ingesta. En primer lugar que deje de saltarse comidas, en segundo lugar que deje de evitar alimentos y en tercer lugar que deje de comer menos calorías de las que necesita. Estos cambios dentro de la Terapia Cognitiva se conceptualizan como un gran experimento conductual. Traduciendo a lenguaje conductual, de nuevo estaríamos ante una Exposición formal que rompería la conexión entre comer con normalidad y el miedo a engordar. No hay cambios terapéuticos hasta que la persona elimina las operantes que mantienen el problema.

La conclusión a la que llegamos es que los ingredientes activos de la llamada terapia cognitiva siempre tienen que ver con cambios conductuales más que intrínsicamente cognitivos.

Otra cuestión bien diferente es cómo hacer esos cambios. Creemos firmemente que para ciertos problemas y ciertas personas, la mejor forma de cambiar conductas atraviesa por una etapa de poner en tela de juicio (Discusión cognitiva) las respondentes cognitivas (PNAs) y permitir el cambio del comportamiento operante. La terapia cognitiva verbal no sería más (ni menos) que una forma de crear operantes cognitivos más realistas que guiarían a la persona para cambiar las operantes que mantienen el problema.

 

3. CONCLUSION

En nuestra opinión el problema fundamental consiste en que se ha confundido un grupo de estrategias terapéuticas que, la investigación demuestra que son eficaces, con un supuesto modelo teórico que se postula diferente al modelo conductual. Tal modelo no existe. En el mejor de los casos hablamos de conceptos parciales que tienen cabida en un modelo conductual más amplio. La terapia cognitiva nos ha aportado un mayor conocimiento del mundo encubierto y sobre todo un bloque de técnicas que en la clínica funcionan muy bien. Incluso, en terapia, nos parece lícito usar el modelo cognitivo porque es muy aprehensivo para los clientes pero sabiendo que es una estrategia más, pero nos parece totalmente inadecuado hablar de un modelo teórico diferente al conductual porque, sencillamente, tal modelo no existe.

 

 

REFERENCIAS:

 

Beck, A. T. And cols. (1979): Cognitive Therapy for depresión.Guilford.

Clark, D.M. (1986): Cognitive therapy for anxiety. Behavioural Psychotherapy nº 14, pp 283-294

Fairburn, Ch (1993): Binge eating. Nature, assesment and treatment.Guilford

Lewinshon, P.M. (1984): The coping with depression course. Castalia

Nezu, A.M. and cols. (1989): Problem solving therapy for depression. Wiley

Salkovskis, P.M. (1996): Avoidance Behaviour is motivated by threat beliefs. A possible

resolution of the cognition behaviour debate en: Trends in Cognitive Behaviour therapies. Wiley

Wells, A. (1997): Cognitive therapy for Anxiety disordersn. Wiley

Juan Sevillá Gascó y Carmen Pastor Gimeno

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