Últimamente todos tenemos conocimiento a través de la televisión y del resto de los medios de comunicación, de la violencia que existe en institutos y centros de enseñanza secundaria. Pensamos que es una barbaridad, que no se debería consentir, que los centros tendrían que estar más vigilados y los alumnos más controlados. También hay opiniones que piden que los profesores se impliquen más, así como los directores, padres, orientadores, etc. Por haber, hasta hay gente a la que le hace gracia que las peleas se graben en los móviles y las comparan con las travesuras que ellos hacían hace 20 ó 30 años. Sin embargo, ¿alguien se para a pensar en lo que le puede ocurrir a la víctima?, ¿creemos que su vida sigue como si no hubiera sucedido nada?, ¿imaginamos por un solo momento el trauma que se le ocasiona a esta persona?, ¿conocemos que muchos de ellos, después de sufrir una agresión, piensa en el suicidio?

Vamos a ver un caso de estrés postraumático como consecuencia de una fuerte agresión.

 

 

HISTORIA

 

A.S. es una chica de 17 años que cursa segundo de bachillerato. Tiene un nivel cultural medio y es muy inteligente. Es una persona extremadamente madura para su edad porque, según ella, sus padres siempre han estado trabajando y ella se ha criado con sus abuelas, tías y primas mayores que ella.

 

Viene a la consulta “empujada” por su madre, que dice de ella que últimamente está muy rara, irascible, muy exigente con todo y con todos, (sobretodo con los padres y con su novio), pero que lo que más le preocupa es que está exigiendo a todos un elevado nivel de justicia, sinceridad, honradez, perfección, y que las cosas tienen un solo punto de vista y una única forma de hacerse: la suya.

 

A.S. explica que hacía unas semanas había sufrido una agresión. Cuenta que durante un recreo del instituto observó que unas chicas estaban discutiendo, a ella le hacía gracia porque parecían niñas de cinco años, pero la discusión fue a mayores e intentaron pegar a una de ellas. A.S. acudió a separarlas a la vez que algún profesor y la cosa no fue a más, aunque sí recibió amenazas por parte de una de las agresoras por haberse metido en la pelea. Ella no hizo el menor caso.

 

Ese mismo día, al terminar las clases a las 2:30 de la tarde, A.S. se marcha a casa andando, como todos los dias. Cuando estaba ya en su calle, oye que unas chicas empiezan a insultarla. Ella se vuelve y ve que son las chicas de la pelea del instituto acompañadas por otras que no conoce, en total unas diez. A.S. acelera el paso y las otras siguen insultando y empiezan a correr detrás de ella. A la altura de su casa, le dan alcance y la acorralan. A.S. se pega a la pared y las otras empiezan a insultarla y empujarla, ella no se defiende, baja la cabeza y se tapa la cara con las manos. Le dan puñetazos en la cara y el cuerpo, empujones, le tiran del pelo, la tiran al suelo y le dan patadas en la espalda. Por curioso que parezca, a esa hora no pasa nadie por la calle que la pueda ayudar. De repente puede salir corriendo, llega a su casa y toca el timbre para que baje su padre. Las chicas salen corriendo y escapan. El padre la lleva al hospital. Tiene la cara destrozada, una fisura en una costilla y contusiones por todo el cuerpo, la curan,le dan tranquilizantes y les aconsejan que denuncien. Del hospital van a la comisaría, ponen la denuncia correspondiente y se van a casa.

 

Al dia siguiente no quiere ir al instituto y sus padres acceden a que no vaya. Por la tarde su novio la recoge para que salga un rato de casa y al volver, se encuentra a la madre de una de las agresoras hablando con sus padres. Esta les pedía que quitaran la denuncia, que su hija no había hecho nada y que había sido A.S. la que lo había empezado todo y que eran “cosas de crías” que no había que hacerle caso y que lo que había pasado notenía importancia. A.S. sufre un ataque de ira, se pone a llorar, a gritar y la señora se va de casa. A partir de ahí se derrumba, piensa que sus padres no la van a apoyar y proteger, se enfada con ellos y empiezan las conductas y los problemas de los que hablaba su madre.

 

Reconoce que todo esto ha afectado a todos los ámbitos de su vida. Empieza a suspender todas las asignaturas porque no puede concentrarse y estudiar, deja de salir sola a la calle, por tanto deja de hacer muchas cosas que antes hacía, no puede dormir, no puede comer en sitios no seguros, empieza a tratar mal a su hermano y a sus padres, con su novio también empieza a llevarse mal, él no le da todo el apoyo que ella cree que debía darle, se da cuenta que todo va mal en su vida. Ella era muy independiente y ahora depende de todos para moverse y hacer cosas, se siente inútil y consideraque así no merece la pena vivir. Es en este punto cuando llega a la consulta.

 

 

ANALISIS FUNCIONAL

 

Estímulos desencadenantes:

 

  • externos:
    • ver a las chicas que le pegaron: en el instituto, pubs, discotecas…
    • grupos de chicas que le miren fijamente
    • la calle donde le pegaron
    • calles desiertas, tanto de dia como de noche
    • salir de noche
    • estar sola en casa
    • el instituto, sobretodo el recreo
    • el trayecto de su casa al instituto y viceversa
    • estar con la chica que intentó “salvar”
    • ver películas de violencia, noticias de agresiones o malos tratos

 

  • internos:

 

    • pensar en las chicas

 

Respuestas:

 

  • Cognitiva
    • Flashbacks, recuerdos del dolor, de las heridas
    • Pesadillas
    • “¿Lo podría haber evitado?, ¿Qué he hecho yo para merecer esto?”
    • “No puedo hacer nada, ¿cuándo acabará esto?”
    • “Soy una inútil, no hago ni la mitad de cosas que yo hacía, ¿en qué me he convertido?”
    • “Pueden aparecer para darme otra paliza y matarme y nadie estará allí para ayudarme”.
    • “¿Y si me vuelve a pasar algo?”
    • “Me tenía que haber defendido, soy culpable de estar así”
    • “Si no las hubiera separado, no me habrían pegado”
    • “¿He hecho bien denunciándolas?. Seguro que se cabrean más y vienen a por mí”

 

  • Fisiológica
    • Ansiedad elevada: taquicardia, temblores en piernas y brazos, sensación de debilidad, nudo en el estómago, mareos, dolor de barriga, dolor de espalda, ahogo, dolor de cabeza
    • Ganas de llorar, sensación de inutilidad y fracaso
    • Dificultades para tragar en sitios no seguros (no puede almorzar en el instituto)

 

  • Motora
    • Conductas de evitación: evita ir por la calle donde le ocurrió, ir por las calles donde viven las chicas que le pegaron, estar sola en el recreo, estar cerca de las agresoras en el instituto, salir sola de noche, salir sola a la calle en horas que ella cree que se las puede encontrar, abrir la puerta de su casa si no sabe quién es, ir andando al instituto y volver (su padre la lleva en coche y la recoge). Cuando sale, solo va a sitios seguros, su casa, la oficina de su padre y casa de sus abuelas y siempre que haya alguien. Si cree que no va a haber nadie, no se arriesga a salir.
    • Conductas de escape: intenta cortar los flashbacks y los recuerdos pensando en otras cosas, intenta distraerse como sea. En escenas de violencia de alguna película, cierra los ojos, cambia de canal o se va del sitio. Si ve artículos en periódicos sobre maltratos, solo lee el titular, nunca lee la noticia, pasa la página o cierra el periódico.
    • Conductas de seguridad: va andando por la calle con la cabeza agachada y tapada hasta los ojos porque dice que así pasa desapercibida. Cuando va por la calle se vuelve si oye ruidos extraños, está muy pendiente de todo lo que le rodea, mira el reflejo de los escaparates en la parte de atrás. Siempre lleva en los bolsillos dos teléfonos móviles con los números de su padre y de su abuela marcados.

 

Consecuencias:

 

  • Refuerzo negativo: alivio a través de todas las conductas de escape y evitación
  • Autocastigo: tenía que haberme defendido, soy una inútil, un asco, me da miedo todo.
  • Refuerzo positivo: más atención por parte de sus padres: su padre la lleva y la recoge del instituto todos los dias y su madre se ha preocupado más por ella y la ha traido al psicólogo.

 

 

TRATAMIENTO

 

En la fase de evaluación ocupo cuatro sesiones. El material empleado es el siguiente:

-Historia personal. Cuestionario biográfico (Pastor y Sevillá, 1990)

-Inventario Penn (P.T.S.D) (Hammarberg, 1990)

-Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada

-Autorregistros A-B-C

 

También intento averiguar si tiene estímulos indirectos y qué hace con ellos. Esto es bastante laborioso y complicado porque ella efectúa muchos escapes sutiles ante estos estímulos y apenas es consciente de que los hace, pero van saliendo poco a poco. De hecho hay escapes finísimos que encontramos en sesiones posteriores.

 

HIPOTESIS

 

En la quinta sesión le explico la hipótesis del trastorno.

Le comento detalladamente los cambios que ha sufrido desde la agresión.

  • Miedo y ansiedad: la ansiedad es una reacción natural y habitual ante una situación de peligro. Para ella el peligro continúa puesto que la visión del mundo y su sensación de seguridad han cambiado. Tiene a su alrededor un gran número de estímulos que le hacen sentir una activación constante: está inquieta, temblorosa, se sobresalta fácilmente y no puede concentrarse ni dormir. Esta excesiva activación hace que necesite más energía de la habitual, por lo que siempre se encuentra agotada.
  • La evitación: es la manera más habitual de controlar el dolor relacionado con el trauma. Evita todo lo relacionado con la agresión para intentar no recordar: situaciones, lugares, personas, horas. Pero a partir de aquí ha generalizado y ha evitado otras situaciones menos relacionadas con la agresión, de forma que el círculo cotidiano de su vida se va cerrando hasta verse incapaz de hacer nada por ella misma. Le explico la trampa de la ansiedad.
  • Reexperimentación del trauma: tiene flashbacks recurrentes y no puede deshacerse de ellos. A veces tiene pesadillas tan vívidas que se orina en la cama. Le explico que la experiencia que ha vivido es tan fuerte y tan diferente de su vida cotidiana que su mente no puede encajarla dentro de su visión del mundo. Por eso, con el objetivo de comprender lo que ocurrió, su mente sigue trayendo a su memoria lo acontecido para asimilarlo y asumirlo mejory de forma más eficaz.
  • Aprendizaje: le comento que ha aprendido a reaccionar así, a evitar y a generalizar a través del Condicionamiento Clásico y del Refuerzo Negativo. A.S. es muy inteligente y cuando le explico esto empieza a comprender porque está actuando así. Por fin sabe el motivo de la mayoría de sus conductas, lo que le hace animarse mucho y tener gran motivación hacia la terapia.

 

 

TERAPIA

 

Lo más inmediato para A.S. es que pueda dormir y comer mejor. Para ello decido empezar con la relajación. El objetivo fundamental es que, se vaya a la cama más tranquila y con menos activación. También queremos que coma más, por tanto necesitamos que desaparezca ese nudo que tiene en el estómago que le impide comer con normalidad. Ella domina muy bien la respiración porque le habían enseñado en el gimnasio y es capaz de relajarse muy profundamente. Le grabo una cinta con la relajación y le pido que se relaje dos veces al dia. A la siguiente sesión me dice que ya lleva un par de noches que duerme de un tirón, aunque sigue teniendo pesadillas. También empieza a comer un poco más, en el instituto todavía no, pero en casa , a veces, ya come las mismas cosas y cantidades que el resto de la familia. Llegamos hasta la relajación mental a lo largo de las semanas.

 

Con A.S. no puedo hacer terapia cognitiva a sus pensamientos ya que sería muy doloroso para ella, por lo tanto no explico precriterios ni criterios, pero sí intento hacer pequeñas conversaciones sobre sus errores de sobreestimación y catastrofización.

Le explico ambas cosas y empiezo con los errores de sobreestimación ya que considero que son más fáciles para ella. Buscamos juntas las evidencias de afirmaciones tales como: “Me van a pegar en el próximo recreo”, “Si me quedo sola en casa, seguro que llaman al timbre y son ellas”, “Me están mirando, seguro que están planeando volver a pegarme”.

Se da cuenta que no hay evidencias que confirmen estos pensamientos y que lo que le lleva a pensar esto es el miedo, la frustracióny la desconfianza que siente.

Posteriormente empiezo a comentarle que también comete errores de catastrofización. Ella afirma que una vez que cree que va a ocurrir algo, las consecuencias serán terribles.

Algunos de sus errores de catastrofización son: “¿Y si me cruzo con ella cara a cara en un pasillo del instituto? Será terrible”, “¿ Y si me vuelve a pasar? No lo podría soportar, me moriría”, “¿Y si lo hubiera podido evitar? No estaría sufriendo así”.

Le enseño que podemos intentar descatastrofizar anteponiendo las palabras “¿Y QUÉ?” a las frases anteriores: ¿Y QUÉ si me cruzo con ella en un pasillo del instituto?, ¿Y QUÉ si me vuelve a pasar?. Vamos buscando respuestas y alternativas de actuación ya que aunque la probabilidad es muy pequeña, no podemos demostrarle ni garantizarle que no le pueda volver a ocurrir.

Una vez trabajados los errores tanto en consulta como en casa, A.S. ya está en disposición de hacer exposición imaginada al trauma. Le explico en qué consiste esta técnica y que el objetivo es capacitarla para tener pensamientos sobre el trauma, poder hablar, ver y estar en situaciones que puedan estar conectadas a él sin que le provoquen esos niveles elevados de ansiedad que dominan y paralizan su vida cotidiana. A.S. revive toda la secuencia en primera persona y en presente como si estuviera ocurriendo aquí y ahora, presta atención a todos los detalles para que todo sea muy real e impactante con el fin de que llegue a los niveles de ansiedad que le hacen sentir tan incómoda. Llora mucho pero ella misma se obliga a llegar al final. Le he ido pidiendo a lo largo de la narración el nivel de ansiedad que iba teniendo. Grabo todo el relato para que lo oiga en casa.

Durante dos semanas escuchando la grabación dos veces diarias, los niveles de ansiedad van descendiendo progresivamente hasta llegar a 0. Para asegurarme, escuchamos la grabación en sesión y compruebo que efectivamente su ansiedad no sube.

A continuación confeccionamos una jerarquia a las situaciones temidas para hacer exposición in vivo. A estas alturas las situaciones temidas han descendido notablemente y solo quedan 4 ó 5 a las que A.S. no ha podido enfrentarse. Las supera en muy poco tiempo.

 

Debo indicar que a mitad de terapia, A.S. recibe carta del Juzgado con la fecha del juicio. Tuvimos que hacer un paréntesis en la terapia, ya que dos sesiones las dedicamos a hacer frente a esta situación. Una sesión se dedicó a hacer un rol-play de lo que iba a ser el juicio en sí, de lo que le podría preguntar el juez, el médico forense y de lo que iba a escuchar por parte de las chicas denunciadas. Ella solo quería no llorar durante el juicio. Ensayamos posibles respuestas y conductas adecuadas al momento. La segunda sesión fue más complicada. Teníamos que enfrentarnos a la posibilidad de no ganar el juicio, su pensamiento era: “¿Y si no gano el juicio?, ¿Y si le dan la razón a ellas puesto que lo van a negar todo? Si esto ocurre, no lo podré soportar”, “Si ellas ganan, volverán a pegarme”.

 

SEGUIMIENTO

 

En las últimas sesiones vuelvo a pasar el Inventario Penn y la Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada. Las diferencias con los primeros son abrumadoras.Recordamos su análisis funcional y el origen y mantenimiento del trauma.

También hicimos un repaso de todas las técnicas aprendidas, cuales habían sido más útiles y cómo y cuando emplearlas ante situaciones futuras que pudieran causarle problemas.

A.S. afirmó que se encontraba preparada para hacer frente a situaciones difíciles que pudieran presentarse a lo largo de su vida, se sentía libre, feliz y muy segura de sí misma.

Se volvió a integrar perfectamente en el instituto, mejoró la comunicación y confianza con sus compañeros y profesores y consiguió aprobar todo el curso en Junio.

 

Afortunadamente para todos, A.S. ganó el juicio.

Mª Angeles Vicente Navarro

Promoción 17ª

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