Definición:

Hay múltiples definiciones de encopresis, así como discrepancias entre algunos autores. Pero pese a éstas, se aprecian varios puntos de consenso: la mayoría admite la necesidad de descartar la presencia de factores orgánicos como causa principal, y asumen el carácter involuntario del mismo.

Tras leer varias definiciones, me quedo con la de Doleys (1978): “Emisión de material fecal de cierta cantidad y consistencia, en la ropa u otros lugares inaceptables, sin causa orgánica, que ocurre después de los 3 años”

Suele ser de carácter involuntario, debido a estreñimiento o retención intestinal.

Un niño con encopresis es aquel que tiene dificultad para controlar correctamente la evacuación intestinal.

Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalías anatómicas, neurológicas, endocrinas, metabólicas, lesiones postquirúrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el médico del niño, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el niño y que también los médicos no las practican, ya que conocen el historial del niño desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgánico con unas pocas exploraciones de rutina.

Así, nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un problema psicológico. Aún así, siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los padres.

Se considera primaria cuando el niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació. Hay estudios que dicen que suele tener mejor diagnóstico que la secundaria. Y que una de las causas sería mal entrenamiento.

Cuando la encopresis aparece precedida de un período de un año con control de esfínter, se denomina secundaria. Suele estar asociada a sucesos estresantes, como pérdida de un padre, abusos sexuales, maltrato, etc.

Prevalencia: Es bastante más frecuente de lo que se suele pensar. Le ocurre al 3% de los niños/as con edades comprendida entre los 5-8 años. A los 12 años, al 1%.

Estas cifras pueden estar infraestimadas, ya que el sentimiento de vergüenza y frustración, y el intento de mantenerlo en secreto, hace que muchas familias no lo digan.

Sentimientos y sensaciones que provoca en los niños:

  • Físicas: el estreñimiento o los retortijones provocan dolor, irritabilidad, y pueden hacer disminuir el apetito.
  • Emocionales: Miedo, vergüenza, y una disminución de la autoestima, ?lo que puede conducir a otras repercusiones sociales. Es probable que sea centro de burlas, insultos e incluso amenazas en la escuela.
  • Sentimientos en los padres/madres: Perplejidad, vergüenza, fracaso, frustración, ira e incluso repugnancia. Tiende a generar respuestas negativas en los padres , y es uno de los precipitantes más comunes del maltrato físico. Es probable que los padres piensen que su problema es único y aislado, ya que es algo de lo que no se suele hablar con otros padres o no hayan conocido otros casos.
  • Otras curiosidades:

Mancharse no es un síntoma aislado, sino un síndrome con muchos ?aspectos.

A veces se asocia a problemas de conducta tales como la ?desobediencia y la conducta oposicionista.

Hay más niños que niñas con encopresis.

Existen niños encopréticos en todas las esferas sociales, y de todos los niveles intelectuales.

Hay una correlación altamente significativa entre enuresis y encopresis.

Hay una correlación también con bajo peso al nacer.

Causas: ?

No existe una única causa para todos los casos. Se produce de diferentes formas y por diversas razones. Puede ser debida a factores intelectuales (por ejemplo, trastorno de aprendizaje); físicos (Estreñimiento); psicológicos (miedo al retrete); sociales (negligencia o entrenamiento demasiado laxo, coercitivo, o rígido en los hábitos de limpieza); ambientales (ambientes estresantes, aseos inadecuados en casa o en el colegio; experiencias de separación (y otras traumáticas) y alimentación baja en fibra y exceso de lácteos.?

Nota a los padres/madres: ?Una gran parte de los problemas en la infancia no sólo se deben al aprendizaje de conductas inapropiadas e indeseadas del niño, sino que la mayoría son consecuencia del fracaso del niño en aprender habilidades y conductas apropiadas, socialmente deseables. Sobre todo en los primeros años, se asocian con habilidades inadecuadas que impliquen autocontrol o control sobre el propio cuerpo. El hacer cualquier cosa bien requiere un buen entrenamiento, e implica a dos personas: un aprendiz y un maestro.

CASO

Adrián, 6 años. Es el mayor de dos niños. Los padres acuden a consulta, entre otros problemas,  porque desde que le quitaron el pañal, con 2 años, nunca ha adquirido la rutina, y actualmente se ensucia la ropa interior 3-4 veces por semana. Ya no lleva pañal. Tras la evaluación, establezco que se trata de encopresis no retentiva, primaria. No cursa con estreñimiento ni con enuresis. No es nocturna.

Ambiente en casa: padres licenciados, con trabajo. Disciplinados, motivados, y cariñosos. Con mucha paciencia, y predisposición para con sus hijos. Buen ambiente en general.

El patrón suele ser siempre el mismo: el propio niño relata que como está jugando, no quiere perder el tiempo en acudir al baño, y se aguanta totalmente hasta que se hace caca encima (tanto en el colegio como en casa). Sí nota las sensaciones, porque a veces sí acude al baño sola, y no se ensucia. No le importa demasiado mancharse ni oler mal. Los padres notan cuando se está haciendo caca, porque le ven tirado en el suelo, jugando, y apretando las piernas, y es cuando le dicen que debe ir al baño. Pero él insiste en que no se hace caca, y muchas veces le tienen que llevar físicamente en volandas.

En el cole también le ocurre. Hablé con el tutor, y me dijo que hay días que no se mancha. Lleva siempre calzoncillos para cambiarse.

No le han hecho una exploración física completa para descartar otras patologías. Les insisto en la necesidad de una exploración.

No ha estado en tratamiento psicológico. Cursa con otros problemas de disciplina, rebeldía, problemas en  educación infantil y ahora en primaria.

 

Qué han intentado los padres:

– Castigos: hacer que se duche cuando se ensucia la ropa interior. Reñirle.

– Hacerle razonar, explicándole las consecuencias que tiene el oler mal para los compañeros de clase y la gente de alrededor.

–  Reforzarle cuando hace caca donde corresponde. Pero lo hacen de modo poco sistemático, alternando con castigos.

– Los padres suelen cogerle cuando creen que tiene ganas (ven que está apretando las piernas) o cuando consideran que debe hacer (después de las comidas) y están con él en el WC mas de 20 minutos, mirando la Tablet, hasta que defeca o no.

Evaluación:

Tras 3 sesiones de evaluación (2 con los padres y 1 con el niño), establezco la línea base de su problema:

Le ocurre 3-4 veces por semana. No suele haber factores predisponentes. Tanto si están de vacaciones como si no; si el ambiente familiar/escolar es bueno o hay un poco de estrés, eso no le influye. Siempre se ensucia. Nada de lo que han intentado, les ha servido. Le suele ocurrir principalmente cuando está jugando en el patio de colegio, o en su casa, pues dice que no quiere perder tiempo de juego en el ir al WC. Conoce cada uno de los pasos previos que tiene que hacer para ir al baño, y los posteriores (notar sensaciones, aguantarse, dejar lo que tenga que hacer entre manos, buscar el baño, bajarse los pantalones, etc.). Los padres se lo han enseñado y sabe hacerlo él solo. Nota bastante las sensaciones físicas, aunque no siempre. Sí admite que cuando está en el colegio, a veces no sabe qué decir a sus compañeros mientras está jugando.

Tratamiento:

1) Entrenarle en frases y comportamiento adecuado para excusarse con sus compañeros de juego o con el profesor: “Un momento, voy al baño y vuelvo enseguida”; levantar la mano en clase y pedir permiso al profesor

2) Entrenarle en contracción esfínter. Tanto de pie, sentado, como corriendo. Le digo que es ?como hinchar un globo. “Cuando notes las ganas, practica en contraer ?el esfínter, hasta que se pase la urgencia, y buscas un WC rápido”. Lo practicamos en consulta y en casa, con los padres.

3) Entrenarle en Autoinstrucciones: En cuando note las señales, tiene que dejar lo que esté haciendo, y buscar el WC más cercano. Decirse a sí mismo: “Venga, ahora toca hacer caqueta, ?luego seguiré con lo que esté haciendo, que soy todo un campeón”.

4) Con los padres y el tutor: psicoeducación en técnicas de conducta. Decido que las primeras 4 semanas apliquen principalmente Refuerzo Positivo y Extinción. Descarto cualquier tipo de castigo o costo de respuesta (excepto cambiarse él mismo su ropa interior y tirarla a lavar) ya que lo han aplicado demasiado, e inconsistentemente y en la evaluación detecto que tiene una rutina semanal demasiado rígida, con muy poco tiempo de juego, demasiadas obligaciones, exigencias y deberes para su corta edad.

También les doy Instrucciones para aplicar la economía de fichas.

Les doy información sobre el refuerzo positivo, se trata de una técnica que intenta influir en el mantenimiento e instauración de conductas deseables. Si las consecuencias de la conducta de Adrián se recompensan, es probable que la conducta se fortalezca y puede llegar a repetirse:

– Sociales: alabanzas por parte de los padres/tíos/abuelos/ profesores, cada vez que Adrián vaya solo al WC, y no se haya ensuciado la ropa. O bien verbal, palmadita, beso, caricia, sonrisa.

– Recompensas tangibles: tiempo extra para jugar con el lego, para ver la TV, ponerse la camisa más de un día a la semana, dinero para la hucha, etc. (Estos son los refuerzos que a Adrián más le motivan)

– Extinción: Consiste en ignorar la conducta no deseada, con el fin de que no se repita en el futuro, y no reforzarla socialmente sin querer, al reñirle. Les digo que tienen que ser firmes, constantes, y tener mucha paciencia, pues a corto plazo a veces no ser notan los resultados, son necesarias 3 ó 4 semanas. Y más en su caso, que lleva 4 años con ese hábito de conducta.

ENTRENAMIENTO Para Adrián:

?  15/20 minutos después de cada comida principal, sentarse un máximo de 10 minutos en el WC. Tendrá un taburete en los pies para empujar. Podrás llevarte cuentos, juguetes, y tendrás que empujar cómo te he enseñado. Cuándo hayas hecho caca, antes de tirar de la cadena, llamarás a papá o mamá para que vea que lo has hecho.

?  Si no has hecho caca, no pasa nada, ya tendrás ganas luego. Pero recuerda, en cuanto notes lo que te he dicho, vas al baño, o si no sabes dónde está, lo preguntas.

?  Los padres no dicen nada si no hace caca o si mancha la ropa. Aplicando la Extinción.

?  Cada vez que el niño vaya al baño por iniciativa propia, reforzar mucho, haga caca o no. ?

Recompensas de Adrián por cooperar y ayudarse a sí mismo:

– Una Estrellita en su registro, por ir al baño solo e intentarlo.

– Dos Estrellita más, por hacer caca.

– Al final del día, cogerán el registro, los papis le darán las gracias por colaborar, y por cada Estrellita, recibirá 0´5 Euros que él meterá en la hucha.

– Además, si consigue estar 3 días sin ensuciarse la ropa, podrá ponerse camisa para ir al colegio (es una prenda que le encanta, y sólo le dejan un día a la semana)

– Al final de la semana, podrá comprarse lo que se establezca, con el dinero recaudado.

Actuación de los padres este primer mes:

– Reforzarle con alabanzas cada vez que Adrián vaya solo al baño, y cada vez que ?haga caca, además de ayudarle a poner la Estrellita.

– No decir ni hacer absolutamente nada que suene a castigo o ?reproche, si se mancha la ropa interior. Simplemente, que se tiene que cambiar él solo y poner la ropa limpia, y tirar a lavar los calzoncillos al cubo de la ropa sucia, en un tono normal y neutral, sin que se note la frustración, ansiedad, etc.

– Si él no va por iniciativa propia, pero Sí va cuando se le recuerda, también se le pone 1 Estrella

– En cambio, si vemos que está jugando y se ha hecho caca, no se le riñe, se le dice con tono neutro: “Adrián, se te ha vuelto a olvidar, vamos juntos al baño”. En este caso, No se le pone la Estrellita, y se le dice que no va a recibirla.

– Como queremos conseguir que Adrián sea autónomo, ya no estaréis con él en el baño, pues puede actuar de Refuerzo Positivo, por la gran atención que recibe  cada vez que va al baño.

– Sacar más tiempo de juego entre semana, pues sólo tiene 30 minutos al día en casa.

NOTAS:

Las 2 primeras semanas, como ya les anticipé, se siguió manchando la ropa, pero a partir de la 3ª, sólo 2 veces, y la 4ª, 1 vez. Seguimos en tratamiento.

Mª DEL MAR DIAZ BARRON

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