¿EXISTE LA TERAPIA COGNITIVA?

  • EL MODELO COGNITIVO

 

El modelo cognitivo (Beck, 1979) afirma que, a menudo, en experiencias tempranas, la gente aprende las llamadas Creencias Disfuncionales o grandes ideas filosóficas a partir de las que evaluamos al mundo, a los demás y a nosotros mismos. Estas ideas están ahí, porque sostenidas en su justa medida nos ayudan a vivir mejor y más adaptados. Según Beck, son problemáticas cuando las aprendemos en demasía y posteriormente son activadas por un “incidente crítico”. A partir de ahí, de esas asunciones emanan los llamados pensamientos negativos automáticos (P.N.A.) que a su vez provocan el malestar emocional y la actuación inadecuada. El modelo se ejemplifica gráficamente en la figura 1.

Figura 1. Modelo Cognitivo de los trastornos emocionales

 

Experiencias tempranas

Tener problemas en el colegio

Creencias Disfuncionales

“No valgo nada, soy tonto”

“Cuanto más consigues, mejor

persona eres”

Incidente crítico

“Pérdida de trabajo”

Pensamientos Negativos Automáticos

“La culpa la he tenido yo”

“todo lo hago mal”

“soy idiota”

DEPRESION

Alteración emocionalAlteraciónConductual

– insomnio- pérdida apetito- reducción de las actividades

– llanto- disminución del deseo sexual

 

El modelo parece claro, e intuitivamente lo es. Y de hecho es excelente para presentarlo, en terapia, a los clientes. Suelen entenderlo perfectamente.

Pero ¿es realmente un modelo?¿difiere en algo a una explicación conductual más amplia? ¿cumple los requisitos para ser considerado un modelo científico?

Analicemos los distintos pasos del modelo propuesto. En primer lugar la creación de las Creencias Disfuncionales y su crucial importancia en la aparición de un trastorno psicológico.¿Todas las personas que a lo largo de su vida llegan a sufrir una depresión, un trastorno de pánico o uno obsesivo-compulsivo, parten de esa clase de vulnerabilidad? Algunos sí y otros no. La investigación y sobre todo el análisis conductual clínico nos demuestra que mucha gente genera un problema psicológico sin partir de estas grandes ideas. Si el “incidente crítico” es lo suficientemente aversivo, se puede crear un problema psicológico sin preparación previa. En pánico, por ejemplo, hay muchos sujetos en los que encontramos esa vulnerabilidad en forma de malas experiencias con la salud propias o en seres cercanos que, nos hacen hipotizar que existe ese tipo de creencias: “hay que tener cuidado, es fácil que te pase algo malo (físicamente hablando)”. Sin embargo, una proporción de personas que llegan a sufrir pánico no tienen este ingrediente y, simplemente, condicionan en un primer ataque de pánico. Así pues, en todo caso, podríamos decirque las grandes creencias disfuncionales serían un elemento de vulnerabilidad para desarrollar futuros problemas, pero no un elemento imprescindible.

Por otra parte ¿por qué tener sólo en cuenta este elemento? La investigación y de nuevo el Análisis conductual nos demuestra que hay otros elementos de vulnerabilidad al menos tan importantes como las Creencias Disfuncionales. Volviendo al área de la depresión, Lewinshon (1984) demostró claramente como el nivel previo de Reforzadores y las habilidades sociales entre otras, eran elementos que predecían perfectamente el riesgo de sufrir depresión. Otros autores más recientes(Nezu y Nezu, 1989) también nos muestran la importancia capital del nivel previo de habilidades de Resolución de Problemas a la hora de pronosticar facilidad para desarrollar depresión. En otras palabras, las Creencias Disfuncionales serían un elemento más de un amplio número de variables de naturaleza tanto Conductualcomo Cognitiva que conformarían una vulnerabilidad psicológica aprendida hacia el desarrollo de los trastornos psicológicos.

En segundo lugar el Incidente crítico. ¿qué es el incidente crítico? En cada tipo de problema y, probablemente en cada persona será diferente. Si pensamos en depresión, estaremos hablando de pérdida de reforzadores, si nos referimos a trastornos de ansiedad, quizás hablemos de Condicionamiento Clásico ¿y aquellos casos donde no hay incidente crítico? Por ejemplo, el lector con experiencia clínica, es probable que esté familiarizado con problemas de fobia social donde el trastorno viene “desde siempre”, casos en los que no se encuentra un antes y un después, o también le sonará familiar, algunos tipos de problemas sexuales que siempre en la vida de esa persona han existido, y que sencillamente indica que no se desarrollaron conductas sexuales habilidosas en ningún momento. Concluyendo, no se necesita, aunque muchas veces se encuentra, un “incidente crítico”.Por otra parte ¿cómo se define operativamente un incidente crítico? ¿de qué procesos de aprendizaje estamos hablando? ¿cómo el incidente crítico puede “activar” (o“energizar” como Beck ha escrito más de una vez) las creencias disfuncionales? En nuestra opinión, se alude a constructos hipotéticos que no se pueden explicar en términos empíricos,y que cuando suceden son bien explicados en términos de Condicionamiento Clásico, Condicionamiento Operante y Aprendizaje por modelos.

En otra línea casi opuesta, podemos encontrar sujetos que, permitiéndonos utilizar la jerga cognitiva, reunen todas las características del modelo: Creencias Disfuncionales de Base, Incidente crítico y aparición de Pensamientos Negativos Automáticos, y que, sin embargo, no llegan a desarrollar un problema psicológico clínico, ¿por qué? Primero porque el modelo sólo explicaría o trataría de hacerlo, una posibilidad de desarrollar problemas, no su instalación y mantenimiento de lo que hablaremos en el siguiente apartado, y segundo porque no toma en consideración las habilidades de afrontamiento del sujeto ni los posibles cambios ambientales, enestos casos, positivos. Por ejemplo, siguiendo con el caso de depresión propuesto para mostrar el modelo, podría suceder que a pesar de que la persona ya estuviera sufriendo P.N.As, se obligase (afrontamiento) a seguir manteniendo sus actividades habituales (reforzadores) con lo que, probablemente, la depresión no llegará a instalarse clínicamente. O podría suceder, que casualmente encontrase otro trabajo igualmente atractivo que boicotease la aparición de la depresión. La inevitable conclusión es que el modelo cognitivo, aunque se puede cumplir, no es predictivo de la aparición de trastornos psicológicos.

Hasta ahora hemos entendido por Modelo Cognitivo lo que desde un enfoque Conductual más amplio denominaríamos variables de vulnerabilidad o predisposicionales y de variables de origen o de aparición del problema. Sin embargo, en términos de terapia posterior, son más suculentas las variablesde mantenimiento que explican cómo y porqué un problema no sólo se mantiene en el tiempo sino que, en ocasiones, incluso empeora.

Si revisamos las distintas aplicaciones del modelo cognitivo a los diferentes trastornos de ansiedad: pánico, obsesiones, ansiedad generalizada o fobia social entre otros, vease Clark ( 1986), Salkovskis( 1986), Wells ( 1997) el mantenimiento del problema se explica en función de la conjunción de tres variables:

  • los pensamientos negativos automáticos
  • la atención selectiva a los estímulos potencialmente peligrosos y
  • las conductas de seguridad

Los P.N.As utilizando terminología científica adecuada son conductas de naturaleza respondente. Es decir conductas que, una vez aprendidas, aparecen involuntariamente cuando la persona se expone a la situación estimular. Cuando una persona con un trastorno de pánico nota una sensación fisiológica particular, por ejemplo, un ligero mareo, piensa que podría desmayarse (respondente cognitiva) o P.N.A. en términos cognitivos. Esta conexión aludiría de nuevo a las variables de origen y sería el resultado de un proceso de aprendizaje concreto en que una determinada parcela de la realidad, en este caso fisiológica del propio sujeto, se conectó con una interpretación catastrófica, pero en absoluto podría considerarse como una variable de mantenimiento. Las conductas que son responsables del mantenimiento de los trastornos psicológicos son las que provocan, operan consecuencias o efectos reforzantes, las que científicamente se denominan operantes. En trastornos de ansiedad, la evitación y el escape. Los pensamientos catastróficos como las respuestas emocionales serían respondentes que facilitarían la aparición de las operantes y estas a su vez las que provocarían las consecuencias que mantendrían el problema, el refuerzo negativo, pero rotundamente no causarían esas consecuencias. A diario, mucha gente conecta estímulos con respondentes cognitivas catastróficas y con respondentes fisiológicas incómodas, ansiedad, pero sólo desarrolla un problema de ansiedad aquellos que se “inventan” operantes que refuerzan negativamente estas secuencias instalándolas en el repertorio del sujeto. Lo que mantiene el trastorno de pánico no es que la persona piense que se va a desmayar, sino que a continuación se protege (escapa) reforzando negativamenteesa concatenación de respuestas cognitivo y fisiológicas.

También se esgrime que la atención selectiva a los estímulos peligrosos es una variable de mantenimiento. Por ejemplo, en problemas de excesiva preocupación por la salud o hipocondría, se afirma desde el modelo cognitivo que la autofocalización en las sensaciones fisiológicas contribuyeal mantenimiento del problema. En este punto habría que recordar que este proceso es parte de la respuesta innata de la ansiedad. Cuando el programa de ansiedad se activa, la atención del organismo está focalizada en los posibles focos de peligro, y ello, obviamente tiene su misión en términos de supervivencia. Así pues, de nuevo, esta respuesta es involuntaria y directamente no tiene nada que ver con el mantenimiento real del problema. Cuando una persona con pánico o hipocondría o con obsesiones está constantemente pendiente de sus sensaciones o de sus pensamientos invasivos, es lo mismo que le ocurriría a una persona con fobia a los perros que continuamente estuviese escudriñando la calle a la búsqueda de canes, o lo que nos ocurriría a nosotros si estuviésemos en una jungla donde nos han dicho que hay muchas serpientes peligrosas.

Afortunadamente, la mayor parte de los teóricos del modelo Cognitivo conceden a lo que ellos denominan Conductas de Seguridad el peso de mantenimiento que se merecen: provocan la aparición de los reforzadoresque mantienen el problema aunque no lo expresen tan claramente. En nuestra opinión una aportación muy interesante que añade el modelo en este punto es el hecho de clarificar cómo en ciertos trastornos, por ejemplo en fobia social, las conductas de seguridad además de mantener el problema pueden crear nuevas situaciones estimulares bien fisiológicas, aumentando la intensidad de la activación emocional, o bien sociales actuando de una manera poco hábil.

Para finalizar este apartado resumiremos las críticas propuestas al modelo cognitivo tanto a la hora de explicar el origen de los problemas psicológicos como su mantenimiento:

 

  • Es frecuente encontrar casos clínicos donde no existen Creencias Disfuncionales previas. La “profundidad” de cada problema es diferente.
  • Como variables de vulnerabilidad sólo se toma en consideración las creencias Disfuncionales cuando la literatura y la clínica nos muestra que hay otras variables igualmente importantes.
  • No se operativiza en qué consiste el “incidente crítico” ni cómo este provoca la “activación de las Creencias Disfuncionales. El incidente crítico alude a una gran variedad, probablemente, de procesos de aprendizaje. En depresión, se referiría a pérdida de reforzadores positivos y en ansiedad a Condicionamiento Clásico entre otras posibilidades.
  • Es frecuente encontrar clientes que cumplen los distintos elementos del modelo y no desarrollan un trastorno. En este sentido el modelo cognitivo no es predictivo.
  • Se confunde lo respondente con lo operante a la hora de explicar el mantenimiento del problema. Los Pensamientos Negativos Automáticos y la focalización en los estímulos peligrosos, son respuestas de naturaleza respondente y, por lo tanto, no pueden ser responsables del mantenimiento del trastorno.
  • Afortunadamente se reconoce la importancia de las conductas de seguridad en el mantenimiento de los trastornos que no son más que las conductas de Escape y Evitación del viejo paradigma Conductual.

 

2. LA APLICACIÓN TERAPEUTICA DELA TERAPIA COGNITIVA

Aunque cuando se usa la expresión Terapia Cognitiva muchos practicantes tienden a entender técnicas verbales, en particular, Discusión Cognitiva, lo cierto es que bajo esa nomenclatura se usa una gran variedad de técnicas conductuales. Para desarrollar este apartado, nos centramos en tres áreas de aplicación en la que la terapia cognitiva se ha mostrado particularmente eficaz: la depresión (Beck, 1979) el trastorno de pánico (Clark) y la bulimia nerviosa (Fairburn, 1993).

La terapia Cognitiva postula que cualquier técnica de tratamiento tanto de naturaleza cognitiva, a saber que intente modificar directamente los pensamientos, o conductual, debe tener como objetivo real precisamente el cambio de los PNAs. Y es lógico puesto que éstos se consideran la principal variable de mantenimiento del trastorno, ¿pero realmente el cambio terapéutico se produce cuando se cambian los pensamientos o cuando se cambia la conducta operante que provoca el reforzador que a su vez mantiene la conducta?

En depresión, y el propio Beck así lo aconseja (Beck, 1979) cuanto más severa es la depresión más recomendable es empezar por estrategias conductuales. Especialmente el aumento de actividades agradables. Esta técnica ya la utilizaban con éxito terapeutas de corte más conductual antes de que apareciera el paradigma cognitivo, ver, por ejemplo Lewinshon ( 1984).

En el trastorno de pánico (Clark)después de que el cliente sabe explicar las sensaciones desagradables en términos no catastróficos se le insta que quitar todas las conductas de seguridad y a someter a prueba sus temores, lo que se denomina experimento conductual.

 

Invariablemente es en esta fase donde aparecen las máximas ganancias terapéuticas. Este proceso no sería más que crear una situación experimental en que elcliente afrontaseel estímulo condicionado (EC) sin dar conductas de evitación o escape favoreciendo la habituación al EC de manera que se produzca la extinción de la ansiedad (Respuesta Condicionada). En otras palabras, es hacer Exposición. Una pregunta interesante sería ¿si sólo hiciéramos terapia cognitiva entendida como Discusión Cognitiva sin experimentos conductuales, el tratamiento sería eficaz? Desde nuestro punto de vista rotundamente no.

En bulimia (Fairburn, 1993) tras educar al cliente en conceptos relacionados con los procesos involucrados en la regulación del peso corporal, se le pide al cliente que modifique el patrón de ingesta. En primer lugar que deje de saltarse comidas, en segundo lugar que deje de evitar alimentos y en tercer lugar que deje de comer menos calorías de las que necesita. Estos cambios dentro de la Terapia Cognitiva se conceptualizan como un gran experimento conductual. Traduciendo a lenguaje conductual, de nuevo estaríamos ante una Exposición formal que rompería la conexión entre comer con normalidad y el miedo a engordar. No hay cambios terapéuticos hasta que la persona elimina las operantes que mantienen el problema.

La conclusión a la que llegamos es que los ingredientes activos de la llamada terapia cognitiva siempre tienen que ver con cambios conductuales más que intrínsicamente cognitivos.

Otra cuestión bien diferente es cómo hacer esos cambios. Creemos firmemente que para ciertos problemas y ciertas personas, la mejor forma de cambiar conductas atraviesa por una etapa de poner en tela de juicio (Discusión cognitiva) las respondentes cognitivas (PNAs) y permitir el cambio del comportamiento operante. La terapia cognitiva verbal no sería más (ni menos) que una forma de crear operantes cognitivos más realistas que guiarían a la persona para cambiar las operantes que mantienen el problema.

 

3. CONCLUSION

En nuestra opinión el problema fundamental consiste en que se ha confundido un grupo de estrategias terapéuticas que, la investigación demuestra que son eficaces, con un supuesto modelo teórico que se postula diferente al modelo conductual. Tal modelo no existe. En el mejor de los casos hablamos de conceptos parciales que tienen cabida en un modelo conductual más amplio. La terapia cognitiva nos ha aportado un mayor conocimiento del mundo encubierto y sobre todo un bloque de técnicas que en la clínica funcionan muy bien. Incluso, en terapia, nos parece lícito usar el modelo cognitivo porque es muy aprehensivo para los clientes pero sabiendo que es una estrategia más, pero nos parece totalmente inadecuado hablar de un modelo teórico diferente al conductual porque, sencillamente, tal modelo no existe.

 

 

REFERENCIAS:

 

Beck, A. T. And cols. (1979): Cognitive Therapy for depresión.Guilford.

Clark, D.M. (1986): Cognitive therapy for anxiety. Behavioural Psychotherapy nº 14, pp 283-294

Fairburn, Ch (1993): Binge eating. Nature, assesment and treatment.Guilford

Lewinshon, P.M. (1984): The coping with depression course. Castalia

Nezu, A.M. and cols. (1989): Problem solving therapy for depression. Wiley

Salkovskis, P.M. (1996): Avoidance Behaviour is motivated by threat beliefs. A possible

resolution of the cognition behaviour debate en: Trends in Cognitive Behaviour therapies. Wiley

Wells, A. (1997): Cognitive therapy for Anxiety disordersn. Wiley

Juan Sevillá Gascó y Carmen Pastor Gimeno

DÉJAME QUE TE CUENTE…………ALGO MÁS.

En muchas ocasiones, al acabar la terapia con mis clientes, además de enseñarles las técnicas que necesitaban aprender para solucionar su problema concreto, me quedaba con las ganas de poderles aconsejar “algo más” que les ayudase a mejorar su vida. Limitarme a solventar el problema no me parecía suficiente. Tuve la suerte de quealguien me aconsejara leer el libro “EL MONJE QUE VENDIÓ SU FERRARI” de ROBIN S. SHARMA, y desde entonces tengo un buen libro para recomendar.

A modo de introducción comentaréque “EL MONJE QUE VENDIÓ SU FERRARI” de ROBIN S. SHARMA, trata de la historia de un abogado que había alcanzado un gran prestigio dentro de su profesión. Disponía de todas las riquezas imaginables, pero carecía de lo más esencial, ese “Sentirse bien con uno mismo”. Su vida empieza a ir a la deriva en cuestiones dematrimonio, trabajo y salud, hasta el punto de que llega a darle un infarto y el médico le plantea la elección entre su vida o su trabajo. Decide, entonces, abandonar su trabajo y vende todas sus posesiones, entre ellas su flamante “Ferrari rojo” para ir en busca de aquello que probablemente le daría la felicidad.

La historia empieza, realmente, cuando él vuelve de El Himalaya y se reencuentra con su antiguo compañero de trabajo, al que le relata todas sus experiencias vividas durante esos años de aprendizaje continuo.

Una de las cosas que me gustó leer fue el replanteamiento de la famosa frase de William James “ No lloramos porque estamos tristes…”. Aquí la plantea desde una emoción positiva. “ No reímos porque seamos felices, sino que somos felices porque reímos”.

Este es sin duda un libro que vuelve a fomentar las ilusiones que se han tenido en épocas pasadas, y que el ritmo de esta frenética vida nos han hecho a veces olvidar. Nos ayuda a plantearnos nuestro propósito en la vida y el alejarnos un poco deltan practicado “vive deprisa, muere joven”.

Este relatonos empuja a averiguar lo que realmente nos gustahacer en la vida y a hacerlo. Nos enseña a disfrutar de todo cuanto nos rodea en la vida,valorando realmente lo que tenemos.

Creo que contiene una gran cantidad de enseñanzas que nos pueden ser de utilidad. Todo el libro está escrito a modo de relato, lo cual hace que su lectura sea muy agradable. En su lectura os recomiendo que disfrutéis en cada uno de los capítulos, sin tener prisa por llegar al final, ya queel último capítulo no es mejor que cualquier otro y no contiene ningún secretoespecial.

Informarosde que el libro se encuentra ya en edición de bolsillo, y de que si os asaltara el famoso pensamiento de “No tengo tiempo”, os diré, utilizando las enseñanzas del libro que “Decir que no tienes tiempo para reflexionar sobre tu vida, es como decir que no tienes tiempo para poner gasolina porque estás muy ocupado conduciendo”.

 

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Al mismo tiempo, quisiera también aprovechar esta oportunidad para recomendaros, a aquellos que os guste contar alguna pequeña historia, cuando intentáis que un cliente vuestro comprenda un problema, un libro que me ha parecido muy interesante. Se trata del libro “DÉJAME QUE TE CUENTE” de JORGE BUCAY. Es un libro que contienemuchas pequeñas historias que nos pueden aportar valiosas formas de explicar algo.

Os daré un pequeño ejemplo. Quizás todos lo hemos visto y no nos hemos preguntado nunca el por qué. Me refiero a los elefantes de circo, que cuando no están actuando, permanecen atados únicamente con una cadena sujeta a una estaca de madera, cuando todos sabemos que el elefante tiene la suficiente fuerza como para arrancar un árbol de cuajo. Pues bien, la explicación es que ese elefante, cuando era muy pequeño, y lógicamente aún no tenía mucha fuerza, permanecía atado a esa cadena y todos los esfuerzos querealizaba para liberarse de ella, resultaban inútiles. Con el paso de los años, el elefante creció en tamaño y fuerza, pero el aprendizaje ,realizado tiempo atrás, respecto a la cadena, permanecía fijo en su mente, por lo que ya ni siquiera intentaba liberarse de ella.

Considero un valioso ejemplo para dar a los clientes que se consideran incapaces de realizar alguna actividad, porque quizás en otro tiempo lo intentaron y no lo consiguieron, o simplemente ni siquiera lo intentaron porque “su creencia era tan real” que nunca se atrevieron a hacerlo.

Esta es una de las muchas historias que aparecen en el libro. Cada unade ellas contiene una moraleja distinta, y muchas de ellas se pueden incluir en nuestro trabajo habitual. Son simpáticas historias, fáciles de recordar y que nos pueden ayudar a explicar un determinado problema o dar una determinada solución.

Y ya para finalizar me gustaría enviaros un saludo a todos vosotros y especialmente a mis compañeros de promoción al tiempo que desearos que estos libros os puedan resultar tan útiles a vosotros y a vuestros clientes, como lo están siendo para mí y los míos.

Inma Mompó Buchón.

Máster 14ª promoción.

INTERVENCION ESPECIALIZADA EN TERCERA EDAD

En el pasado mes de septiembre, presentamos un compañero y yo un programa formativo al COP Valencia titulado “Intervención Especializada en tercera edad”.

El curso, fue aprobado y a mí, me correspondió el desarrollo del módulo titulado “Principales teorías de intervención en la tercera edad”. En dicha estructura uno de los puntos a tratar era la diferencia entre “envejecimiento normal” y “patológico”.

En lo referente a la normalidad siempre nos basamos en aspectos normativos de envejecimiento como pueden ser la ausencia de enfermedades crónicas graves, nivel de autonomía, nivel cognitivo, etc. Con respecto al llamado “envejecimiento patológico”, nos basamos sobre todo en los trastornos emocionales ya que las demencias englobaban un tema aparte y mucho más específico. Este abordaje se basó en la explicación (de forma muy superficial) de la terapia Cognitiva-Conductual, recalcando sobre todo el trabajo psicológico de este último, ya que el abordaje cognitivo en la tercera edad (y mas a nivel residencial) es mucho más complicado (aunque no imposible, puesto que depende de variables intraindividuales como: nivel cultural, proceso de envejecimiento saludable, etc.).

En dicho apartado recalqué sobre todo la importancia de la utilización del Análisis Funcional en la evolución en general y en los distintos trastornos emocionales en particular, haciendo especial hincapié en los procesos depresivos en la Tercera Edad (por su importancia y por la imposibilidad temporal), ya que desde mi punto de vista no se utiliza muy a menudo esta herramienta tan útil en la evaluación y posterior tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos emocionales en la tercera edad.

Esta evaluación funcional de la conducta (no obviando en ningún momento la evaluación generalista que se aplica mediante test u otros instrumentos que se pasan para evaluar el nivel cognitivo, atencional, posibles demencias, etc.), esfundamental para una buena adecuación del anciano al paso o transición de un hogar “independiente” o autónomo a un hogar “supervisado” como puede ser una residencia, CEAMs (Centros especializados de atención a mayores), viviendas tuteladas, Centros de Día, etc.

En mi opinión, en la evolución de la conducta en general, se debería tener en cuenta (o al menos no olvidarlo) un correcto Análisis Funcional a la hora de analizar por ejemplo, las rupturas de las cadenas conductuales, reforzadores, motivos, etc. de una vida autónoma a una vida más supervisada y más controlada que supone un centro especializado en tercera edad.

Todos estos aspectos y otros muchos se vieron en el curso presentado en el COP Valencia y como conclusión, me gustaría recalcar que en las intervenciones a nivel psicológico en tercera edad, se debe mantener una estructura de evaluación basada en las distintas herramientas existentes en el mercado, pero sin desaprovechar una de las principales que poseemos que es el Análisis Funcional y animaros a todos a la actuación del psicólogo/a como formador/a.

David Bisetto Pons. Master Promoción: 13ª

UN DÍA ENTRE SABIOS

Desde hace un año y medio que mis días suponen un reto nuevo. Éste es el tiempo que llevo desempeñando mi labor en un Centro de Día de ancianos.

Cuando entro por la mañana al Centro, están todos mis “chicos y chicas” esperando ese saludo afectivo, esa caricia que les desea un buen día. Es maravilloso ver cómo les cambia la expresión de la cara cuando te ven entrar. Este es uno de los momentos dulces: cómo han dormido, si hay alguna novedad en casa, alguna noticia a destacar…

A partir de entonces, comienza el trabajo con ellos. Según el nivel, se planifica la actividad, bien individual o bien grupal(grupo con déficits similares y caracteres afines).

Ahora es cuando empieza el reto diario. El trabajo con personas mayores requiere una continua adaptación. Depende de cómo se encuentren física y anímicamente, si les apetece trabajar con un juego o con otro. Si tienen un “buen día” puedes trabajar memoria a corto plazo, tarea ardua para ellos. ¿Cómo hacer que la memorización de un trigrama( tres palabras) sea divertida y efectiva?: Poniendo las imágenes de las palabras, haciendo que lo dibujen o lo coloreen, cantando una canción relacionada con ellas, fabricando frases con esas palabras… Depende de con que persona trabajes adaptarás la actividad a sus intereses, capacidades, estado físico y emocional. Si tienen un “día malo”, se pueden plantear actividades de percepción y reconocimiento visual; Por ejemplo: recordar a través de fotografías personas importantes de nuestra actualidad(el Rey, el Presidente…) o famosos que les gusten (Carmen Sevilla, Rocío Jurado…)… Tambiénpodemos aprovechar para realizar juegos verbales que estimulen la denominación, la fluidez verbal, la memoria semántica…

A las doce del mediodía, es la oportunidad para salir al parque a practicar ejercicios de psicomotricidad o juegos que promuevan la comunicación y el razonamiento lógico (chistes, adivinanzas, noticias de actualidad…).

De todos modos, sea como sea el día que tiene cada uno de ellos, es básica la terapia de orientación a la realidad: espacial, temporal y, si es necesaria, personal.

Siempre que estimulamos es esencial mantener un contacto físico(coger de la mano, abrazar…), acariciarles es lo que más despierta su atención. Además, así conseguimos reforzarles, proporcionarles calidez y ayudarles a retomar la realidad. También es importante extinguir las conductas desadaptativas(quejas infundadas, llanto…) y premiar las conductas alternativas.

Es maravilloso trabajar con personas mayores, cada momento es un momento nuevo. Si sigues las pautas establecidas por los manuales de estimulación cognitiva y terapia ocupacional, tu puedes crear juegos adaptados a los déficits que has de estimular en los ancianos, sus intereses e incluso los tuyos ¿porqué no?.

Una de las cosas más bonitas de mi trabajo es descubrir lo que ellos (ancianos) consiguen sacar de ti: paciencia, comprensión, ternura, afecto… y cómo ese se refleja a modo de espejo. Es fantástico que cuando les pides que escriban una frase espontánea, eres tú la protagonista, eres la amiga, la “profe”, una persona querida que les ayuda y a la que acuden cuando hay problemas.

Otra gran satisfacción es cuando después de la primera evaluación, pasas meses estimulándolos y en la segunda evaluación ¡MEJORAN!, ¡es genial!. Los puntos del MNSE o del CAMCOG (pruebas de valoración cognitiva) es lo de menos, lo fantástico es cómo has contribuido a mejorar su calidad de vida, la de sus familiares, incluso la de sus propios compañeros en el centro. También es muy gratificante cuando sus familiares felicitan a los ancianos y ellos te lo cuentan emocionados.

El trabajo en un centro de día es fabuloso, pero en el camino de rosas también hay espinas que afrontar. Te encuentras con ancianos muy deteriorados, otros apáticos, otros con síntomas psicóticos… pero esto supone la oportunidad de aprender nuevas habilidades y de crear nuevos juegos. Cuando uno de estos ancianos consigue mejorar, entonces merece la pena los siete meses de insistencia.

Recientemente he tenido una experiencia maravillosa con una de mis “chicas”. Ella se encuentra en una fase avanzada de Alzheimer y presenta mutismo, ahora dice frases simples, denomina algún objeto y comienza a comunicarse poco a poco. Estos son momentos en los que te emocionas, les abrazas, les besas, les aplaudes y lo comunicas a sus compañeros. Aquí la piel se te eriza y los ojos se te empañan. Sabes que lleva siete meses intentándose comunicar y lo habéis conseguido.

Trabajar con personas mayores merece la pena. Aprendes de ellos cada día, tienen algo estupendo que enseñar: la experiencia y la sabiduría de la edad y la ternura de un niño.

Las personas que trabajamos con ellos les libramos de un gran temor, la soledad. Es fundamental ser cariñosos con ellos y siempre, siempre mantener una actitud positiva.

Continuaría así contándoos anécdotas, hojas y hojas.

Me gustaría que este artículo sirva para borrar esa imagen distorsionada y pesimista de los centros de día. Todo lo malo ya sale en los medios de comunicación, la realidad es dura, pero también depende de qué actitud adoptas respecto a ellos y a tu trabajo con ellos. Espero animar a aquellos que empezáis en el mundo laboral a ver esta alternativa tan en alza, cada vez son más los millones de ancianos españoles y aquí estamos nosotros para hacerles más felices y fructífera su vida y la de sus familiares.

Mª Isabel Giner. Máster promoción: 14ª

PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR FUMAFIN

Como todos sabeis el tabaquismo se ha convertido en un problema de tal magnitud y supone un coste tal (a nivel social e individual) en términos de saludy por supuesto económicos que desde las instituciones públicas han comenzado- ¡por fín¡- ha tomar cartas en el asunto, promoviendo campañas anti tabaco y ofreciendo ciertas ayudas a las personas que deseen dejar de fumar.

En la actualidad existen en el mercado una amplia variedad de métodospor lo que al fumador que desea dejar de fumar le ocurre algo parecido a lo que le sucede a la persona que busca ayuda psicológica: que entre los diferentes métodos o terapias no sabe cual elegir.

Por todo ello me es muy grato aprovechar elCo.Co para informaros de nuestra manera de abordar esta adicción tan extendida y hasta hace poco tan aceptadasocialmente.

FUMAFIN es un programa con 20 años de experiencia en el campo de la deshabituación del tabaco y su eficacia está probada por todas las personas que han dejado de fumar definitivamente en todo este tiempo gracias al programa.

Los tratamientos nicotínicos sustitutivos (parches, gomas de mascar, sprays) y los farmacológicos (bupropión…) no son suficientemente eficaces, tal y como ha quedado reflejado en numerosos estudios . No es extraño que así sea, pués sólotienen en consideración los aspectos fisiológicos de la adicción, olvidando que fumar es un fenómeno muy complejo con implicaciones no solo fisiológicas sino también psicológicas , sociales y culturales.

FUMAFIN, por el contrario, aborda la adicción de una forma global, teniendo en cuenta los tres pilares fundamentales de la misma:

 

Adicción física(nicotina)

Adicción Psicológica (ritual, hábito)

Adicción Automática (gestual,postural)

 

Es esta forma integral de manejar el hábito lo que la diferencia de otras técnicas dirigidas hacia sólo uno o dos de estos pilares.

Las técnicas de auriculoterapia y termoestimulación, así como los tratamientos farmacológicos y sustitutivos, notienen en cuenta que el hábito es, además de físico, fundamentalmente psicológico obviando las situaciones que nos impulsan a fumar,y si no facilitamos herramientas para afrontarlas, fácilmente se producen recaídas. En toda deshabituación que pretenda ser exitosa, el abordaje ha de ser necesariamente multifactorial, ya que si no se contemplan estos tres factores como un todo patológico, el tratamientoparcial está destinado al fracaso.

 

En líneas generales, el método Fumafín ofrece:

 

 

  • Deshabituación nicotínica

 

  • Semanalmente se disminuye de forma controlada el contenido de nicotina de los cigarrillos.

 

2.Apoyo psicológico:

 

  • Explicación del mecanismo del hábito de fumar
  • Identificación de las situaciones asociadas al acto de fumar
  • Aumento de la motivación para dejar de fumar
  • Romper las situaciones de asociación
  • Incremento del control y la autoestima
  • Evitar las recaídas a medio y largo plazo

 

3.Deshabituación automática

 

  • Mediante técnicas que obligan a ser conscientes del acto de fumar
  • Mediante técnicas destinadas a romper el condicionamiento publicitario
  • Mediante técnicas diseñadas para romper el automatismo del acto de fumar

Además, el programa contempla unos consejos dietéticos para evitar el aumento de peso, así como estimula el ejercicio, técnicas de relajación y autocontrol.

Durante las sesiones se facilita material informativo referente al tabaco, estadísticas, noticias contrastadas aparecidas en periódicos nacionales y revistas especializadas,así como material de lectura, relajación y diversos cuestionarios que ayudarán al terapeuta, y al propio individuo, a focalizar y tratar las dificultades que van surgiendo.

No se trata de un método restrictivo, en el que el abandono es más o menos repentino y prohibitivo, sino progresivo, de forma que el individuo solo tiene que respetar los pasos que el programa le exige cumplir como parte de unos deberes semanales. El programa marca los tiempos en el que el individuo debe tomar el control sobre el cigarrillo, con el fin de romper todas las situaciones asociadas al tabaco.

Los métodos grupales han demostrado su eficacia en numerosos estudios. Los lazos que se forman en el grupo,tanto los que se derivan de la experiencia de compartir un hábito común, como los que se generan por la voluntad compartida de quererlo abandonar, refuerzan de forma positiva los resultados.

El protagonismo reside pues en el propio participante y no en el terapeuta, cuyo papel es el de instructor de pautas precisas así como conductor o canalizador de las mismas

facilitando la interacción entre los miembros del grupo y reforzando la motivación para superar la adicción.

El método no contempla sustitutivos nicotínicos ni fármacos (bupropión), lo convierte en especialmente indicado en aquellas situaciones de fracaso a estos tratamientos, así como en situaciones de contraindicación de los mismos (embarazadas, mujeres que desean llegar a la fase de gestación en situación de no fumadoras, hipertensos, problemas neurológicos, etc.)

Está estructurado en forma de ocho sesiones semanales (siempre el mismo día y a la misma hora) y cada sesión tiene una duración aproximada de dos horas .

Cuenta con el visto bueno del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya y cómo os decía al principio estamos muy satisfechos de los resultados que estamos obteniendo.

Espero que os haya interesado y aprovecho la ocasión paradesearos a todos y todas unas Felices Fiesta y un buen año 2004 y para felicitar a Carmen y Joan por la magnífica labor formativa que llevan a cabo en Valencia

 

Un abrazo

Maria Luisa Real. Máster Promoción: 8ª

LA ANSIEDAD DEL ESTUDIANTE: RESUMEN DE UN CASO ÚNICO

INTRODUCCIÓN:

La ansiedad es un proceso básico que se ha convertido en una de las compañeras más fieles de nuestro tiempo, llegando a ser uno de los campos más estudiados e investigados dentro de la psicología (en los 5 últimos años encontramos 4334 referencias a la ansiedad en el título en el Psycinfo; en el medline, en los 5 ultimos años también, encontramos 3774 entradas con referencias a la ansiedad en el título). Tal es la situación, que las librerías se han llenado de numerosos manuales de autoayuda que ofrecen métodos y soluciones a dichos problemas de ansiedad (Barlow,D.H. y Craske,M.G.(1993). Domine su ansiedad y pánico. Julio Martin Editor; Calle, R.A.: Aprender a relajarse en casa. Barcelona: Martines Roca; Miguel Tobal, J.J. . La ansiedad. Madrid: Editorial Aguilar; Rojas, E.(1989). La ansiedad: Cómo diagnosticar y superar el estres, las fobias y las obsesiones. Madrid: Ediciones temas de hoy, por nombrar algunos). Pero la realidad es que, si el número de estudios de este proceso sigue aumentando, podría significar que no lo conocemos a fondo. Es por ello que cualquier estudio que facilite su conocimiento puede acercar soluciones a posibles efectos derivados de su padecimiento.

Los tiempos cambian a un ritmo frenético, no solo tecnológicamente, sino también socialmente. Hace apenas veinte años, la universidad estaba destinada a unos pocos que podían permitírselo, mientras un elevado porcentaje podía considerarse afortunados si conseguían acabar el bachillerato. Así mismo, estos pocos afortunados tenían un grado/nivel de estresores diferente que los actuales estudiantes, y los generadores de ansiedad no eran los mismos que actualmente.

Una de las grandes diferencias entre la universidad de hace dos décadas y la actual es el número de asignaturas. Actualmente se han llegado a triplicar en comparación a la universidad de hace 20 años, debido al aumento de especialización en cada una de las materias que pueden componer cada campo del saber. Esta elevada carga académica acarrea cierto umbral de ansiedad, dependiendo de las características de cada individuo, pero probablemente sea mayor que en la universidad de hace 20 años, simplemente por el hecho de tener que ser evaluado de un número mayor de materias.

Otra característica que diferencia la universidad actual con la de nuestros mayores es el hecho de que actualmente la universidad ya no está destinada a unos pocos. La reducción (en comparación) de las tasas de matrícula y la posibilidad de acceder a ayudas y becas de estudios ha facilitado el acceso a la misma con relativa facilidad, siempre y cuando se superen los números clausus. Este hecho ha producido una universidad popular, accesible, donde muchos más pueden llegar a disfrutar del saber y del conocimiento. Pero no ha sido todo positivo, esta universidad de “masas” ha inducido una mayor competitividad, ya que son muchos los estudiantes y no tantos los puestos de trabajo. Esto hace que el currículum académico sea de vital importancia, y “ser el mejor” un objetivo a cumplir para la mayoría (sobre todo para los alumnos de últimos cursos y tercer ciclo, que ya ven más cercana la salida al mundo laboral). Es por ello que la propia relación con los compañeros se ha ido transformando, siendo también un importante generador de ansiedad, probablemente también mucho más que en la universidad de hace 20 años.

Los profesores, indiscutiblemente, también son fuentes generadoras de ansiedad, ya sea por la asignatura que imparten como por la forma que tienen de impartir la misma o por su propio estilo a la hora de afrontar las relaciones profesor – alumno. La claridad a la hora de explicar los contenidos reduce la ansiedad en los alumnos y facilita el aprendizaje (Rodger, 2002). La diferencia estriba en que actualmente hay un mayor número de profesores, ya que el grado de especialización, señalado anteriormente, ha propiciado la creación de nuevas asignaturas que son impartidas por nuevos profesores, aumentando el personal docente de las universidades. Además, se han creado nuevos puestos docentes (profesor adjunto, profesor contratado, profesor titular…), generando también ansiedad en los propios profesores, la cual pueden llegar a transmitir al alumnado.

HIPÓTESIS

Las hipótesis que podrían derivarse en el presente trabajo son:

1.- La ansiedad, desde una perspectiva global, experimentada un día cualquiera es autorregresiva, dependiendo de la ansiedad mostrada el día anterior (Rosel y Jara, 1994).

2.- Existe una ansiedad latente que se manifiesta cada día en tres ámbitos diferentes: Ansiedad ante Profesores, Ansiedad ante Compañeros y la Ansiedad ante los Estudios (Ver figura 1).

MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar este estudio, los datos han sido registrados por parte de una alumna de tercer ciclo matriculada en un curso de doctorado impartido durante los dos últimos años. La alumna participante recogió datos de su ansiedad mediante registro diario durante, aproximadamente, 50 días. En dicho registro se anotaba la intensidad de la ansiedad percibida en una escala de 0 a 5, significando 0 “Nada de Ansiedad” y 5 “Ansiedad Muy Elevada”. Los datos así recogidos permitirán establecer tres series temporales (ansiedad ante los profesores, ante los compañeros y ante los estudios), que servirán de referencia para obtener un modelo de ecuaciones estructurales que facilitará el conocimiento de la acción de la ansiedad en un estudiante de tercer ciclo.

El análisis de Series Temporales es una metodología estadística característica de los diseños con datos longitudinales (diseños que involucran unidades a evaluar o sujetos simples, medidos repetidamente a lo largo del tiempo o un número de observaciones determinado). Puede facilitar la comprensión de los procesos subyacentes, el patrón de cambio a lo largo del tiempo, o evaluar los efectos de una intervención; pero a diferencia de otros métodos, el análisis de Series Temporales no asume una independencia entre los datos (lo cual es lógico cuando tratamos de medir un solo sujeto o una unidad, que el error no sea independiente). Los modelos de Series Temporales ARIMA, se han demostrado muy útiles ya que proporcionan una metodología básica para modelar los efectos de dependencia de los datos longitudinales y permiten un testeo estadístico válido.

Desde los datos así obtenidos planteamos la posibilidad de obtener una ecuación estructural personal que enfatiza la implicación de factores de ansiedad en dos momentos temporales y su grado de ansiedad en lo que podría considerarse la ansiedad general del estudiante. El modelado de Ecuaciones Estructurales consiste en un grupo de técnicas estadísticas que permiten establecer un conjunto de relaciones entre una o más variables independientes (VI’s), ya sean continuas o discretas, y una o más variables dependientes (VD’s), también continuas o discretas. Así mismo, en este tipo de metodología estadística, tanto las VD’s como las VI’s pueden ser variables de medida (directamente observables) o variables latentes (no observadas o inferidas). Un primer paso en esta técnica es la realización del “Path Diagram”, o diagrama de trayectorias, indicando cada una de las relaciones entre las variables observadas y las variables latente (ver figura 1), para continuamente probar la validez de nuestro modelo.

En este caso, al modelo a evaluar se le han añadido varias constricciones matemáticas: la carga factorial de la ansiedad latente hacia los profesores es la misma en cualquier día (señalado en el Path como a), ocurriendo lo mismo en las otras dos variables (compañeros b y estudios c); del mismo modo, la varianza de los errores de las variables observables Ansiedad Latente hacia los Profesores es la misma, ocurriendo lo mismo con las otras dos variables observables (señaladas en el Path como d, e y f).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obsérvese que los datos de Series Temporales se plantean mediante la representación de una Ecuación Estructural, señalando que la variable latente Ansiedad en el día anterior (Ansiedad t-1) afecta a la variable latente Ansiedad en el día actual (Ansiedad t). Este tipo de representación, descrita inicialmente por van Buuren (1997),puede proporcionar a los investigadores que están familiarizados con las representaciones del Modelado de Ecuaciones Estructurales (MEE) una vía para completar y mejorar la comprensión de los modelos ARIMA. En el MEE, las variables latentes son representadas dentro de círculos, y las variables observadas en cuadrados. Las líneas representan las relaciones entre variables (directas o indirectas a través de otras variables), los coeficientes señalados en las mismas indican el efecto de estas relaciones.

Los datos se analizaron mediante el programa de análisis estadístico EQS 6.0 beta (Bentler, 2003). Debido a la no-normalidad de los datos observada en el análisis previo de los datos, se ha utilizado como procedimiento de estimación de parámetros el estimador robusto de Satorra-Bentler (Satorra y Bentler, 1994).

RESULTADOS

El modelo obtenido conforme a la hipótesis se indica en la Figura 2. Se puede observar cómo, en relación con la primera hipótesis, la ansiedad en términos generales, sigue un planteamiento autorregresivo de orden 1.Además, se puede observar, que se ha añadido el efecto directo de la variable observada ansiedad hacia los estudios en un día cualquiera hacia el siguiente, indicando que esta variable también sigue un modelo autoregresivo AR (1).

 

En relación con la segunda hipótesis, el modelo se ajusta bien a los datos obtenidos, ya que los estadísticos de conjunto del modelo de la Figura 2 son:

  • (Satorra-Bentler)= 14.582 (g.l.=12), p=.265.
  • BBNFI=.886
  • BBNNFI=.971
  • CFI=.977
  • RMSEA=.06

Se ha de hacer una precisión respecto al modelo de la Figura 2; si se comprueban los efectos de las variables latentes hacia sus homólogas variables observables, puede comprobarse cómo los valores no son exactamente iguales, esto es debido a que las constricciones matemáticas de igualdad de los parámetros se han aplicado sobre los valores directos (en bruto), no sobre los coeficientes de las variables estandarizadas, aunque puede verse cómo estos valores son aproximadamente iguales.

Como comprobación de la adecuación del modelo, se ha realizado un análisis de residuales de la variable D1, comprobándose mediante la Función de Autocorrelación (FAC) y la Función de Autocorrelación Parcial (FACP) que son ‘ruido blanco’ (ver Figura3).

 

Así pues, podemos concluir que el efecto total que tiene la variable ansiedad hacia los estudios (en día t-1) sobre la misma en el día t, es igual al efecto directo (.365) más el indirecto vía variables latentes (.745´.400´.613=.183), siendo el efecto total de .548 (=.365+.183). Mientras que en las otras variables observables, el efecto que tiene la ansiedad hacia los profesores en un día cualquiera en el día siguiente es de .231 (=.746´.400´.774). El efecto de la ansiedad ante los compañeros en un día cualquiera en función de la misma variable el día anterior es de .192 (=.676´.400´.707).

En resumen, desde un punto de vista sustantivo podemos concluir que el modelo evaluado es apropiado para explicar los datos obtenidos de nuestro sujeto experimental. Por esto, podemos concluir que la ansiedad que sufre esta persona, está determinada por la ansiedad sufrida el día anterior, y que ésta está compuesta por la ansiedad ante diferentes ámbitos de la vida del sujeto (en el caso estudiado ante profesores, compañeros y estudios). Desde un punto de vista metodológico, podemos concluir que la representación de datos temporales puede realizarse desde el Modelado de Ecuaciones Estructurales, pudiendo observar además el peso que las distintas variables observadas tienen en las variables latentes, y la relación entre estas últimas.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Jara, P (1994). Las Series Temporales: Aplicación de los modelos ARIMA para el análisis de la sintomatología del ciclo menstrual. Tesis Doctoral, dirigida por Dr. Jesús Rosel Remirez. Castellón, Univesitat Jaume I de Castellón. Departamento de Psicología Evolutiva, Educativa, Social y Metodología.
  • Jara, P.; Rosel, J. y Palmero, F. (1998). Análisis de la Evolución de la sintomatología del ciclo menstrual mediante modelos ARIMA. En Psicothema, (10), 193-205.
  • Jara, P. y Rosel, J. (2002). Análisis de series temporales: Un ejemplo de aplicación en ámbitos psicológicos. Castellón: Publicaciones de la Universitat Jaume I.
  • Ullman, J. B. & Bentler, P. M. (2003). “Structural Ecuation Modeling” en I. B. Weiner (ed), Handbook of Psychology, New Jersey. John Wiley & Sons, Inc.. Vol 2. Págs. 607 – 634.
  • Vellicer, W. F. & Fava, J. L. (2003). “Time Series Análisis” en I. B. Weiner (ed), Handbook of Psychology, New Jersey. John Wiley & Sons, Inc.. Vol 2. Págs. 581 – 606.

Francisco Herrero Machancoses. Master Promoción: 14

Desirée Casas Lluesma

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