ENTREVISTA CON EL DR. FERNANDO ALVAREZ

Al Dr. Fernando Alvarez, lo conocimos en nuestra primera visita al Instituto de Terapia Racional Emotiva de Nueva York, en 1989. Aquel viaje fue mágico. Conocimos en persona al Dr. Ellis y a todos sus colaboradores. Conocimos la ciudad de Nueva York, y conocimos a Fernando Alvarez. En aquella época, él trabajaba en el Instituto completando su interinaje. La conexión fué inmediata y recíproca. Nos sorprendió su profesionalidad y buen hacer técnico , pero sobre todo, su manera de ser. Honestidad y amabilidad son dos de los muchos calificativos positivos que lo podrían definir.

Aquí teneis una entrevista mantenida con el Dr. Alvarez, el pasado mes de abril.

CTC: ¿Puede hablarnos de su titulación, formación postgrado y status actual?

F.A.: Me licencié en Psicología en el estado de Nueva York en 1979. Conseguí mi Ph.D. (Doctorado en Psicología)por la Universidad de California en Riverside, y completé los dos años de formación y colaboración en el Instituto de Terapia Rcional Emotiva Conductual, dirigido por Albert Ellis, en Nueva York. Actualmente, ejerzo como psicólogo clínico y soy profesor del Departamento de Counseling del Eugenio María de Hostos Community College of the City University of New York.

CTC: Cuéntenos su experiencia en el Instituto de Terapia Racional Emotiva de Nueva York.

F.A.: Mis dos años en el Instituto se encuentran entre las mejores experiencias educativas que he tenido. ¡Hay tantas posibilidades y profesores para guiarte! Es difícil describir cuán enriquecedora fue esta experiencia. Imaginaos codirigiendo sesiones de terapia con Albert Ellis, practicando técnicas terapéuticas e investigando con Ray DiGiuseppe, teniendo semanalmente asesoramiento e instrucción bajo la supervisión de otros terapeutas del Instituto, compartiendo esto con aproximadamente una docena de talentosos y creativos compañeros de formación e internos del Instituto; participando en numerosos seminarios y, cómo no, disfrutando como no recuerdo haberlo hecho nunca, en fiestas de Navidad y Graduación, por ejemplo.

CTC: ¿Podría describir al Dr. Albert Ellis y al Dr. Ray DiGiuseppe?

F.A: El Dr. Ellis, o “Al” como él mismo prefiere que se le llame, mantiene una precisa (y abultada) agenda de trabajo, con una baja tolerancia hacia la ineficacia o estupidez. En terapia u otro tipo de cuestiones profesionales, trabajando con él, harás bien en acertar rápida y directamente, lo que él parece siempre capaz de hacer. Su genialidad consiste en ser rápidamente capaz de ver los problemas de la gente, comprendiendo qué cambios cognitivos necesitarían hacer en el proceso terapéutico y empezar a poner en marcha todo esto muy rápidamente, a menudo en los primeros minutos de la primera sesión. Constantemente, usa su enorme sentido del humor para crear un estilo paralelo de pensamiento que facilita el proceso terapéutico brillantemente. Su habilidad para escuchar y entender con qué facilidad la gente distorsiona su proceso de pensamiento es un modelo a seguir por sus clientes y discípulos. La generosidad y la creatividad son también ingredientes muy importantes de su forma de ser.

El Dr. DiGiuseppe, “Ray”, ha sido un elemento de enorme importancia en el Instituto, especialmente creando los datos de investigación necesarios para avalar los fundamentos teóricos dla REBT, así como para dirigir el vasto y bien diseñado programa de formación del Instituto. Aunque aparentemente, “el problema no parece ir con él”, es el que lleva las riendasen la investigación en el área. Siempre se interesa por tus perspectivas y opiniones, aconsejándote cómo podrían ser mejoradas y desarrolladas.

En resumen, la combinación de brillante investigación y de un enorme sentido del humor es una de las características más maravillosas del Instituto.

CTC: ¿Cómo se definiría técnicamente? ¿Es usted un terapeuta Racional Emotivo, más ampliamente Cognitivo-Conductual o más ecléctico?

F.A.: Yo me describiría a mí mismo como un terapeuta ecléctico, con un componente principal racional-emotivo y cognitivo-conductual, pero también con una importante influencia de otras disciplinas como la neurociencia. Doy una gran importancia a las experiencias tempranas a la hora de entender las cogniciones actuales. Las experiencias pasadas, tanto inmediatas como cósmicas, se reflejan en nuestros pensamientos, percepciones y conductas. Las herramientas que el terapeuta usa, a menudo, dependen de la naturaleza del problema que se está tratando. Un ataque de pánico podría empezar a tratarse con Respiración Diafragmática, seguido de Terapia Racional Emotiva y estrategias cognitivo-conductuales. Discutir la etiología también podría tener un importante efecto terapéutico. En algunos casos, saber que solamente tienes entre 30 y 60 minutos para completar la intervención, lógicamente cambia tus prioridades,

CTC: Sabemos que una parte importante de su trabajo clínico actual lo realiza por teléfono ¿podría hablarnos de ello?

F.A.: En algunos casos, a los clientes les resulta difícil venir al despacho para una sesión. Puede haber muchas razones. Quizas han cambiado de residencia después de haber empezado a trabajar con ellos, o están viajando y desean continuar la terapia, o podrían necesitar una intervención en crisis (por ejemplo, ataque de pánico). Cuento con una línea de teléfono especial dedicada a este tipo de sesiones. Ciertamente, este tipo de trabajo constituye un pequeño porcentaje de todo mi trabajo clínico con clientes y estudiantes. Mi sensación es que, a menudo, esto puede ser tan eficaz como las sesiones regulares.

CTC: Sabemos que usted es un experto en intervención en crisis ¿Podría explicarnos su abordaje del tema y qué tipo de problemas son los más corrientes?

F.A.: El viejo símbolo chino para las crisis está formado por un elemento para el peligro combinado con un símbolo para la oportunidad. Muchas veces hago una serie de preguntas: “¿Cuál es el problema en el que quieres trabajar?, ¿Cómo de importante es el problema para tí?, ¿Qué tendríamos que cambiar para que esta situación no fuera crítica par tí?, ¿Qué te estás diciendo a tí mismo que te impide hacer estos cambios?” Así puedo ayudar al cliente a encontrar opciones alternativas para explorar, a través del cuestionamiento y del debate guiado, los pensamientos perturbadores. En ocasiones, el cambio puede empezar conductualmente, seguir fisiológicamente y provocar al final cambios cognitivos. Por ejemplo, Respiración Diafragmática guiada, métodos de Relajación Imaginada, seguidos por una reflexión del cliente sobre su capacidad para cambiar a través de enseñarle cogniciones alternativas para reducir su crisis a dimensiones manejables. A menudo, a este cambio cognitivo le sigue el refuerzo, haciéndolo consciente de lo que ha sido capaz de hacer. Se anima al cliente a afrontar futuras situaciones críticas como una oportunidad de crecimiento positivo y como fortalecedor emocional .

Tanto la situación como las cogniciones que provoca deben ser rápidamente evaluadas para decidir el mejor paradigma de cambio. Por ejemplo, en el Colegio Universitario donde trabajo, los problemas más habituales son el miedo a los exámenes, la violencia en sus hogares o vecindario y los problemas económicos o de salud. Fuera del Colegio, las crisis principales están provocadas por la inhabilidad para establecer buenas relaciones sociales con los demás y manejar la ansiedad y enfado que pueden provocar.

CTC: A principios de los noventa, Estados Unidos sufrió una crisis económica importante de la que ya se están recuperando. ¿Cómo afectó esto a la práctica clínica privada en Manhattan? y ¿cómo está el tema actualmente?

F.A.: La crisis económica de los 90 afectó principalmente a la práctica privada, incluyendo el Instituto. Donde más influyó fue en instituciones en las que los clientes acudían principalmente por iniciativa personal, y menos lógicamente en aquellas que los clientes eran remitidos casi a la fuerza, como ofensores sexuales con problemas legales. La práctica privada también se ha visto afectada negativamente por la introducción de las Organizaciones de Gestión de Salud (OGS), que determinan los honorarios y la frecuencia de las sesiones permitidas por el particular plan de salud de cada seguro. También el tratamiento farmacológico, como el PROZAC, ha contribuído a reducir el número de clientes que busca terapia actualmente. Finalmente, a los trabajadores sociales se les ha permitido hacer terapia y compiten principalmente con los psicólogos. El reto principal en Estados Unidos, es encontrar profesionales e intervenciones que ofrezcan lo más posible por la menor cantidad de dinero.

CTC: ¿Sigue siendo el psicoanálisis tan popular en los 90 como lo fué en las tres décadas anteriores, o está siendo desbancado por enfoques más científicos?

F.A.: La Terapia Racional Emotiva y la Cognitivo-Conductual han sido elegidas como las terapias más populares entre los terapeutas. Por todas las razones que he comentado en mi respuesta anterior, la popularidad del psicoanálisis ha descendido significativamente. Los estudios científicos demuestran la eficacia de las terapias de corte científico y no psicodinámico

CTC:¿Cómo es la relación entre psicólogos clínicos (Ph. D) y psiquiatras (M.D.) en Estados Unidos? Desafortunadamente en España las relaciones son más bien tormentosas.

F.A.: Históricamente, en Estados Unidos, ha habido un substancial antagonismo entre psicólogos clínicos (Ph.D.) y psiquiatras(M.D.), sobre todo a nivel de práctica privada. Conozco casos de buena y constructiva cooperación, en la que cada parte reconoce la importancia del trabajo del otro. Con las O.G.S., se ha favorecido la creación de equipos multidisciplinarios que incluyen psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y otros que trabajan juntos para competir de forma eficaz y ofrecer servicios económicamente más asequibles.

CTC: Cuéntenos en qué consiste su trabajo actual en la Universidad de Nueva York.

F.A.: El 80% de mi trabajo en CUNY (Universidad de Nueva York) consiste en el asesoramiento a estudiantes y el resto lo dedico a investigación y a otras tareas administrativas. Debido al gran número de estudiantes (5.000) que deben ser tratados por muy pocos consejeros (3) más de la mitad de los servicios de counselling se administran en formato de grupo. Nuestros estudiantes son prioritariamente inmigrantes (50%), hispanos (75%) y con rentas familiares por debajo del nivel de pobreza (90%). Nuestro estudiante típico es una mujer de 30 años con 2 hijos que necesita ayuda en el área académica. Los grupos de trabajo incluyen la aplicación de los principios de la REBT al manejo de la ansiedad cuando estudian y hablan una segunda lengua, o cuando aprenden matemáticas o se examinan, consiguiendo que a través de los cambios cognitivos mejoren su estructuración del tiempo y aumenten su rendimiento académico. La intervención en crisis se realiza de forma individual pero no tenemos los suficientes recursos para una terapia completa. Estas personas son remitidas a otros profesionales.

CTC: ¿Se conocen en Estados Unidos los psicólogos e investigadores europeos, p.e. Salkovskis, Marks o Emmelkamp?

F.A.: Los investigadores europeos, como Salkovskis, Marks o Emmelkamp están recibiendo un aumento de atención en los Estados Unidos, pero todavía no se les conoce muy bien. Creo que es Emmelkamp el que está recibiendo mayor atención en estos momentos.

CTC: Para acabar ¿podría contarnos alguna anécdota que usted haya vivido, con algún cliente, como psicólogo clínico profesional? (algún caso raro, divertido, especial…)

F.A.: Hace ya unos cuantos años, cuando yo todavía era soltero, tenía una cliente muy atractiva, con la que estaba trabajando además de RET, entrenamiento de habilidades sociales. Una noche, alrededor de las 21´00h. sonó el timbre de la puerta de mi casa, abrí, y resultó ser esta cliente. Le pregunté a qué se debía su visita, y me dijo que era viernes por la noche, que yo le había pedido que saliera y conociera gente, y que eso es lo que estaba haciendo. Al mismo tiempo abrió su abrigo (era invierno) y estaba ¡¡¡completamente desnuda!!!. Fue muy embarazoso y lógicamente tuve que decirle que se estaba equivocando.

CTC : Muchas gracias y esperamos verle pronto en Valencia, ¿Quizás ofreciéndonos un seminario?

AYUDARSE A SÍ MISMO: Una Psicoterapia mediante la razón

En la introducción, el autor se propone un doble objetivo: Por un lado, llegar a una explicación satisfactoria de los fenómenos de infelicidad en la vida humana, y en segundo lugar, examinar maneras concretas de disminuir esa infelicidad.

Para conseguir estos objetivos el autor se basa en la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis, lo cual queda plasmado perfectamente en el primer capítulo “Descubrir las emociones”, en el que propone la idea de que en ocasiones nos sentimos infelices por algo que está en nosotros mismos o por la importancia que damos a acontecimientos externos, es decir la fuente de infelicidad estaría en las ideas que nos expresamos a nosotros mismos a propósito de acontecimientos externos o personas, por tanto si utilizamos la razón de manera adecuada es posible que se reduzca el número y la intensidad de los sentimientos negativos.

En el 2º capítulo “Las ideas no realistas y la confrontación” se explica como hay ideas que no se adecuan a la realidad, éstas han sido adquiridas gradualmente a lo largo de la vida, por lo que no se dejan eliminar fácilmente, el trabajo consistirá en confrontarlas con la realidad y ver si se adecúan o no a ella, si no se pueden verificar habrá que cambiarlas.

Para poder cambiar algo primero uno tiene que darse cuenta de ello, y eso es lo que el autor explica en el capítulo 3º: “Caer en la cuenta de los comportamientos neuróticos y librarse de ellos”.

En el capítulo siguiente “La influencia de la infancia” se habla de que los sucesos acontecidos en la infancia y la asolescencia no tienen más importancia en la presencia de turbaciones emotivas de la edad adulta que todos los demás acontecimientos de la vida, pero de igual forma que se ha aprendido esas ideas irracionales, también se puede aprender a deshacerse de ellas y reemplazarlas por pensamientos más realistas.

En el resto de capitulos, el autor hace una análisis práctico de las principales ideas irracionales. Así, por ejemplo, en el capítulo 5º analiza la idea “Necesito ser amado” en el que afirma que no tiene sentido lamentarse porque a una persona no la amen. No existe una necesidad vital. Lo esencial es aceptarse a sí mismo de manera realista, sin razones específicas.

Otro aspecto importante será entender correctamente lo que es el amor verdadero, éste proviene del sentimiento, pero también de la decisión, el juicio y la voluntad.

Ante el pensamiento “Tengo que triunfar” el autor pretende romper con la actitud tan extremadamente perfeccionista que poseen algunas personas. Es necesario asumir que las personas nunca pueden ser perfectas, sino limitadas y falibles, por ello no es posible hacer perfectamente las cosas, es normal cometer errores y lo importante es aprender de ellos y hacer las cosas lo mejor que se pueda sin obsesionarse.

En el capítulo 7º se analiza “Yo soy un miserable y los demás unos cerdos” y constata que se trata de una idea absurda por varias razones, una de ellas es que confundir a una persona con sus actos es abusivo. Otra de las razones, sería que las personas han aprendido a vivir y a pensar de una manera determinada por lo que están lejos de tener la libertad totalmente desarrollada en la edad adulta y cuando se les reprocha sus actos inadecuados se presupone en ellos una libertad de elección que probablemente no poseen.

En tercer lugar, no hay que olvidar que tanto el concepto de bondad/maldad varía de una cultura a otra, e incluso también en el mismo contexto social.

Ante la exclamación repetida de “Esto es una catástrofe!” que conlleva el pensamiento de que las cosas no marchan como se desearía y eso es algo terrible, horrible… es necesario no aumentar la frustración, pues lo que sucede ya ha ocurrido y no tiene sentido pensar que no hubiese pasado.

Es nuestra valoración de las cosas la que nos lleva a llamar catástrofe lo que no es más que molesto.

En numerosas ocasiones utilizamos como defensa el pensamiento “La culpa es de los demás” para convencernos de que las desdichas vienen del exterior y somos relativamente incapaces de deshacernos de las penas y aflicciones. Sin embargo, el autor propone que en vez de perder energía intentando modificar las acciones y actitudes de los demás, nuestros esfuerzos estarían mejor empleados en cambiar nuestras ideas no razonables, ya que interiormente cada uno de nosotros somos inalcanzables, inviolables.

Si a menudo pensamos “Estoy agobiado” debemos recordar que puesto que las cosas pueden ser peligrosas, es inevitable que la angustia esté presente en nuestras vidas, que el temor puede ser útil, pero puede ser peligroso . Es cierto que resulta muy difícil hacer desaparecer los temores no realistas, pero también es realmente lamentable que un exceso de perfeccionismo lleve a que la ansiedad produzca un sentimiento de culpabilidad. Es más útil liberarse de la ansiedad por el pensamiento y por la acción.

Cuando nos aturdimos frente a las dificultades, las eludimos y añadimos: “Es demasiado difícil…” y esto aunque pueda resultar cómodo se va convirtiendo en un problema para nosotros mismos. Es cierto que hay cosas difíciles, la solución que propone el autor no es evadirse, sino introducir un poco de autodisciplina.

Muchas veces nos excusamos con la idea “Sí , pero mi pasado… ” y como demuestra Auger, en el capítulo 12 también se trata de una idea inadecuada, puesto que aunque los primeros años de nuestra vida la escribieron nuestros padres y la sociedad, cuando uno llega a la vida adulta puede empezar a escribir libremente su propia historia, nada nos obliga a continuar escribiendo como los demás empezaron a hacerlo.

Otras veces, las personas piensan “Debería ser de otro modo” y anhelan que las cosas y las personas sean distintas de lo que son, pero el mundo es como es y poco podemos hacer, pero sí podemos evitar someternos a ser más desgraciados de lo necesario, podemos evitar desear que las cosas tengan que ser diferentes, en definitiva, sería mejor ir adaptándose al contexto en el que vivimos ya que circunstancias nuevas requieren respuestas nuevas, puesto que las soluciones perfectas nos existen.

A veces , la pasividad nos lleva a pensar “Es demasiado fatigoso…”, es mejor dejarnos ir por la inercia e inacción. Esta idea priva al individuo de la satisfacción que podría obtener si realizase la acción, comprobando que realmente no era fatigoso ni penoso como pensaba.

Al final del libro el autor, añade un Apéndice en el que aparecen ejercícios de confrontación.

Para finalizar, podríamos decir que “Ayudarse a sí mismo…” es un recorrido a través de las ideas irracionales.

Pretende que el lector aprenda que simplemente el hombre por ser humano, posee un espíritu que le permite liberarse de gran parte de sus trastornos personales. Es conveniente aprender a pensar correctamente e identificar los pensamientos inadecuados, para poder cambiarlos y así mejorar considerablemente su vida personal.

En definitiva, consideramos que es un libro de lectura fácil y recomendable para ser utilizado por el cliente como apoyo en terapia cognitiva, decimos como apoyo, porque aunque el autor lo considera como Manual de autoayuda, nos parece difícil sin la intervención de un terapeuta poder llevar a cabo un cambio estable de pensamientos.

(Lucien Auger Ed. Sal Terrae. Santander 1996 )

Asunción Villanueva Martín

Pepa Palau Catalá

MASTER 1993-95

ASPECTOS GENERALES EN LA EVALUACION EN DOLOR

MARCO GENERAL:

La evaluación y tratamiento psicológico del dolor ha sido posible gracias al desarrollo en la investigación de los trastornos psicosomáticos (a partir de los años 50) que dieron lugar a una intervención en la salud más global, multi e interdisciplinar y a un nuevo modelo cuyo abordaje se hace desde una perspectiva “biopsicosocial”.

La aportación tanto teórica de la psicología como de sus técnicas cognitivo-comportamentales, junto con la aportación de otras disciplinas (incluyendo las biomédicas) al ámbito de la salud, ha dado lugar al desarrollo de la “medicina comportamental” y a la “psicología de la salud”. Este es el marco donde los psicólogos desarrollamos muchas veces nuestra actividad y es desde aquí donde vamos a explicar la intervención en dolor.

 

EL CONCEPTO DE DOLOR:

El control del dolor ha sido una de las más ambiciosas pretensiones del ser humano, problema que aún en nuestros días no está totalmente resuelto. Su estudio como un trastorno con entidad propia y su posible control es debido a investigaciones recientes (Beecher, 56; Hardy, Wolff y Goodel, 52, Melzac y Casey, 68).

Debido al surgimiento de nuevos estudios clínicos y experimentales, el concepto de éste ha ido variando. En un primer momento se asumió un “modelo lineal” donde el dolor era un síntoma, señal de un proceso patológico y manifestación de una lesión. La intensidad del dolor por tanto, sería proporcional a la magnitud de la lesión producida y las respuestas del individuo también tendrían que ser proporcionales a dicha lesión. El dolor tendría un valor claramente adaptativo. El dolor sería un proceso nocioceptivo donde los aspectos de tipo emocional, atencionales, conductuales, cognitivos serían reacciones al proceso doloroso.

 

FIGURA 1

 

MODELO LINEAL SIMPLE DE DOLOR CORRESPONDIENTE A LA TEORIA DE LA ESPECIFIDAD

 

 

 

 

 

 

El modelo lineal, (válido en su mayor parte para el dolor agudo) fue criticado y abandonado (fundamentalmente cuando se habla de dolor crónico) debido principalmente a los siguientes hallazgos:

 

1. Descubrimiento de mecanismos de analgesia que actuaban de moduladores en la entrada de esa sensación dolorosa (Beers y Bassett, 79; Iversen y cols. 80) y que podían ser activados tanto por mecanismos farmacológicos (Reynols, 69) como por mecanismos externos como la acupuntura, electroestimulación, etc. (Melzack y cols. 77; Chapman, 77).

2. Reproducción experimental de los mecanismos de analgesia a través de situaciones de estrés (Frenk y cols, 86; Przewlocki, 88): períodos de exposición cortos de estrés ayudan a la activación de los mecanismos de analgesia. Períodos prolongados de estrés aumentan la percepción del dolor

3. Importancia del contexto en la percepción del dolor: Factores de tipo atencional, información, modelos sociales, interpretación del contexto, participación activa ante la situación van a modular la percepción del dolor (Beecher, 65; Janis, 59m)

 

Esto implica:

 

1. No hablar de medida objetiva del dolor sino de experiencia perceptiva del mismo.

2. Una explicación del dolor no sólo como una sensación nocioceptiva sino también como una percepción dependiente de muchas variables (Teoría multidimensional).

3. Que las variables psicológicas no se tendrían en cuenta solo como consecuencias producidas por dicha percepción sino que determinarían dicha experiencia.

 

Estudios posteriores, siguen confirmando esta teoría multifactorial del dolor, donde las variables de tipo afectivo y cognitivo (creencias, expectativas), contextuales y conductuales (como mantenedores de la conducta de dolor) ejercen un importante efecto en la intensidad percibida y en su mantenimiento (Fordyce, 76; Craig, 80; McGuire, 92; Turk y Rudy, 92; Ferrer y col., 94). Por otro lado, hay estudios que nos indican que el dolor (principalmente el dolor crónico) provoca desórdenes de tipo emocional y que la gravedad de éstos no correlaciona con el tipo de lesión (Pilowsky, 71)

Teniendo en cuenta el aspecto multidimensional del dolor, la Asociación Internacional del Dolor (IASP, 79) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”.

CLASIFICACION DEL DOLOR

 

Para el estudio del dolor se han utilizado diversos criterios clínicos de clasificación, algunos los nombraremos y otros los desarrollaremos con más detenimiento debido al interés que puedan tener para la evaluación psicológica.

 

1. Criterio anatómico: se basa en función de los órganos afectados (dolor torácico, abdominal, reumático, cefalea, etc.). Este criterio es importante porque dependiendo del órgano afectado tendrá mayor o menor carácter incapacitante y esto estará también en relación con el tipo de actividad que ejecuta una persona (una cefalea es más incapacitante para una persona que tiene que estudiar y necesita concentración).

 

2. Criterio de localización general: se tiene en cuenta la localización del dolor, tipo de tejido afectado así como las características de los receptores nocioceptivos. Se dividen en:

· Cutáneo o periférico

· Somático profundo

· Visceral

 

3. Dolor epicrítico (cutáneo, más fino y localizado)/dolor protopático (somático visceral).

 

4. Criterio de temporalidad: aquí podemos distinguir

· Por su inicio: brusco/progresivo

· Por su curso: intermitente/contínuo

· Por su ritmicidad: diaria/estacional

 

· Por su duración:

·Agudo: tiene un comienzo brusco, causado por una lesión o enfermedad, y su valor es adaptativo, desaparece cuando desaparece la lesión.

 

Hay casos en los que la medicación no es suficiente y el manejo de otras variables que intervienen en la experiencia del dolor pueden aliviarlo (preparación al parto, dolor postoperatorio) o pueden prevenir una posible cronificación del problema (eliminar aquellos refuerzos que pueden mantener una conducta de dolor, ganancias secundarias, etc.).

 

· Crónico: cualquier situación dolorosa que no

responda a los tratamientos convencionales y dura

seis o más meses. El dolor que inicialmente tenía un

valor adaptativo deja de serlo. En estos casos las

variables moduladoras de la percepción del dolor

son muy importantes así como las variables

mantenedoras de conductas desadaptativas de dolor.

 

El tratamiento del dolor crónico es complejo ya que causa muchas veces un alto grado de invalidez en el sujeto requiriendo siempre una evaluación interdisciplinar aunque no siempre se necesite una intervención psicológica.

Dentro del dolor crónico, podríamos distinguir otro tipo de clasificación:

-Benigno (no oncológico): no asociado a cáncer

-Maligno (oncológico): asociado a cáncer. El dolor de cáncer es severo y persistente y tiene un gran impacto psicológico y emocional tanto en los pacientes como en la familia (60% de los enfermos tienen dolor).

 

MODELOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR

 

 

Los modelos multidimensionales del dolor se centran fundamentalmente en el crónico, ya que el agudo podría explicarse por el modelo lineal. Nosotros nos centraremos en dos de los modelos que más impacto han tenido en la intervención psicológica:

 

1. Modelo Operante (Fordyce, 76): según este autor, el dolor no es directamente observable, sólo podemos observar las conductas de dolor, estas conductas sirven al paciente para comunicar a las personas su grado de malestar, dichos comportamientos pueden ser mantenidos si son reforzados positivamente de forma contingente.

En el dolor agudo las conductas de dolor (quejas, verbalizaciones, muecas) tienen un caracter adaptativo y en cuanto el dolor desaparece, en general desaparecen este tipo de comportamientos, pero en el dolor crónico no tienen dicha función, debido a que muchas veces o dichos comportamientos no son proporcionales al tipo de lesión que se tiene, o una vez eliminada la lesión, persisten este tipo de conductas.

Fordyce llamará “dolor respondiente” a aquellas conductas que manifiesta la persona y que son perfectamente explicables por la lesión y “dolor operante” a las conductas que manifiesta la persona y que no pueden ser explicadas sólo por la lesión ya que están mantenidas por sus consecuencias.

 

 

 

 

 

 

FIGURA 2.

 

EXPLICACION DE LAS CONDUCTAS DE DOLOR SEGUN FORDYCE

 

Dolor respondiente

 

 

 

 

 

 

 

Dolor operante

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Modelo de la Compuerta (Melzack y Casey, 68)

 

Las investigaciones tanto de tipo experimental como clínicas, evidencian tres dimensiones implicadas en la experiencia de dolor:

· Sensorial-discriminativa: tendría que ver con los mecanismos anatomofisiológicos del dolor.

· Motivacional-afectiva: Serían aquellos aspectos cualitativos de la experiencia dolorosa (sufrimiento, agrado, emociones, etc.)

La depresión y la ansiedad entrarían dentro de esta dimensión.

 

Según los estudios de Sternbach (78) la respuesta de ansiedad estaría más relacionada con el dolor agudo (ya que se activa el sistema simpático) y las conductas depresivas con el dolor crónico (a nivel bioquímico se ha visto que tanto en situaciones de dolor crónico como de depresión hay una disminución en la recaptación de serotonina intersináptica). Pese a lo comentado los estados emocionales de ansiedad y depresión son independientes del dolor (Hall, 82) aunque el que haya una sintomatología depresiva en un paciente con dolor va ayudar a que el umbral del dolor disminuya (y perciba ese dolor como más intenso) y que haya una mayor probabilidad de que éste se cronifique (Sternbach, 82).

 

· Cognitivo-evaluativo: Esta relacionado con experiencias anteriores de dolor, creencias, expectativas, percepción de control, etc. Cuando tenemos percepción de control ante el dolor el umbral de este aumenta.

 

Según Melzack y Casey, el dolor puede ser interrumpido no solo con fármacos o procedimientos quirúrgicos sino actuando sobre los componentes que forman parte de las tres dimensiones expuestas, de esta manera el dolor quedaría bloqueado (teoría de la compuerta).

La teoría de la Compuerta , se basa en mecanismos anatomofisiológicos que intentaremos explicar de forma breve y relacionar con las tres dimensiones expuestas: las fibras periféricas receptoras del dolor lo transmiten a la médula de una forma lenta y difusa, mientras que las que transmiten señales no dolorosas (ejemplo, estimulación eléctrica) son más rápidas, de tal manera que si son activadas estas al mismo tiempo que las primeras se interrumpirá la señal del dolor (ya que la estimulación eléctrica llegará antes y bloqueará la señal dolorosa) evitando que dicha señal dolorosa llegue a estructuras superiores.

A nivel de subcortex y S. Límbico es donde se dota la experiencia dolorosa de carácter aversivo. Según las experiencias anteriores y según la forma de discernir la aversión puede aumentar o disminuir esta experiencia dolorosa o bloquearse y no seguir subiendo a estrucuturas superiores (es lo que pasa cuando una persona está muy motivada o interesada en una actividad si aparece un estímulo doloroso, éste no será interpretado de forma tan negativa ni le prestará tanta atención).

Cuando llegamos a las estructuras superiores, el Cortex, se activan las funciones cognitivas (atribuciones, pensamientos, expectativas) que van a dotar a la experiencia dolorosa de un carácter más o menos exacerbado (el percibir control en el dolor ayuda a aumentar el umbral).

 

Estos tres niveles interactúan entre sí

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En cada uno de estos niveles, el papel que juegan una serie de sustancias neuroquímicas en la modulación del dolor como son la serotonina (el aumento de serotonina libre en el organismo, por un problema en la recaptación intersináptica, hace que disminuya el umbral de dolor), endorfinas (su activación hace que aumente el umbral del dolor), sistema gaba y los péptidos (el aumento de ambos, disminuye el umbral de dolor) es de gran importancia.

La Teoría de la Compuerta , por tanto, nos explica cómo los aspectos psicológicos influyen en los cambios neuroquímicos y estos en la experiencia dolorosa, bloqueando las vías de dolor o facilitándolas.

 

EVALUACION DEL DOLOR

 

Como en otros problemas, una buena evaluación nos dará la clave para una adecuada intervención. Aunque la evaluación y la intervención se puede realizar tanto en problemas de dolor crónico como agudo, nos vamos a referir principalmente a los primeros, debido a su mayor complejidad. La evaluación de cualquier problema de dolor debe hacerse desde un marco multi e interdisciplinar.

A la hora de hacer la evaluación, debemos tener en cuenta los efectos que produce el dolor en las personas:

 

1. Aumento en la forma de la medicación y adición poliquirúrgica.

2. Efectos yatrogénicos (problemas debidos a las intervenciones

quirúrgicas y farmacológicas)

3. Deterioro de las habilidades sociales.

4. Aprendizaje de las conductas de dolor como conductas útiles

(debido a ganancias secundarias, asunción de “rol de enfermo”).

5. Aumento de la percepción de falta de control de las situaciones

dolorosas y de la inutilidad de actuar sobre ellas.

6. Sentimientos de inadecuación y problemas emocionales (ansiedad, depresión, etc.)

7. Reducción de los refuerzos positivos o pérdida de éstos.

8. Modificación en el ambiente en el que se desenvolvía habitualmente.

9. Disminución de la actividad.

 

A estos problemas hay que añadirles los debidos a la problemática específica de la persona como pueden ser enfermedades físicas o mentales independientes del dolor crónico, problemas de pareja o sexuales, problemas de relación familiar, etc.

El objetivo por tanto de la evaluación, es poder detectar aquellas variables psicológicas que estén interviniendo en el origen, mantenimiento y evolución del dolor y que pueden ser susceptibles de cambio para una mejora de la calidad de vida de la persona.

 

Instrumentos de evaluación

 

1. Historia clínica: a través de la historia clínica vamos a obtener información sobre las áreas que necesitarán una valoración más específica así como de aquellos datos que van a ser de interés para nuestro análisis funcional. Se puede pasar en consulta o darla al paciente para que la rellene en casa.

2. Entrevista: es semiestructurada inicialmente nosotros evaluamos a la persona afectada y si creemos necesario, posteriormente se solicita la colaboración de algún miembro de la familia que consideremos relevante para la evaluación del dolor. La entrevista se pasa siempre y su información es complementaria a la de la historia clínica. En la entrevista se trata de averiguar todos aquellos datos de interés para el análisis funcional.

 

Elementos que se deben incluir a lo largo de las entrevistas:

 

· Presentación. Averiguar la información que tienen sobre su problema y el porqué están en consulta con el psicólogo.

· Eliminar aquellas creencias erróneas sobre lo que es un psicólogo y la posibilidad de que puedan estar “locos” o que su dolor “sea inventado”.

· Explicar la importancia de las variables psicológicas en la modulación del dolor así como en sus consecuencias (explicación de la teoría de la puerta).

· Plantear cuáles van a ser nuestros objetivos reales en la evaluación del problema, creando expectativas reales y de control.

· Motivar a la persona para una mayor colaboración e implicación tanto en la evaluación (a la hora de rellenar autorregistros o la historia clínica) como en la intervención.

· Proponer, si se cree necesario, la colaboración de algún familiar (esposa, marido, etc.).

· Dar bibliografía sobre aquellos temas que creamos que pueden ser de interés para el sujeto; es mejor dar capítulos del tema que queremos tratar para que puedan ser leídos y comentados en la siguiente sesión (normalmente en nuestra unidad en la segunda o tercera sesión les damos capítulos fotocopiados sobre las variables

psicológicas que influyen en el control del dolor).

3. La observación: la observación directa en consulta es importante, ya que podemos obtener información sobre el comportamiento de la persona ante el dolor (posturas, verbalizaciones). Desde la primera sesión debemos evitar reforzar cualquier conducta que consideremos desadaptada en el comportamiento del dolor.

Cuando algún familiar/es de la persona afectada venga a consulta es conveniente hacer una sesión conjunta (familiar, paciente) para ver qué comportamientos son mantenidos por parte de la familia, así como el tipo de relación que mantienen.

4. Autorregistros: Se suelen dar a partir de la segunda sesión, los más utilizados en dolor son:

· Registro de conductas de dolor: sirve para averiguar qué hace cuando percibe un aumento de dolor (si toma medicación, si se acuesta…)

· Registro sobre la evolución del dolor a lo largo del día: su objetivo es que el sujeto observe, nos indique a lo largo del día el nivel del dolor (de 0 a 10) que ha tenido de esta manera cuando intervengamos y hagamos evaluación continuada podremos observar si la percepción del dolor por parte de la persona ha ido variando y en qué sentido.

· Registro del tipo de actividades que hace a lo largo del día: nos da idea del grado de actividad de la persona (hay personas que desde que tienen dolor están desarrollando comportamiento de inactividad y evitan ciertas situaciones, también hay que tener cuidado con el exceso de actividad (ya que es tan desadaptativo una cosa como la otra).

· Cualquier otro registro que creamos conveniente para obtener la información que nos falta (de pensamientos, consecuencias, etc.)

5. Pruebas de Personalidad: Se ha observado una relación entre aumento de percepción del dolor y neuroticismo (mayor número de quejas somáticas y aumento de la percepción dolorosa). Estas pruebas son opcionales y sólo está justificado su pase en la evaluación clínica si sospechamos que la persona tiene algún tipo de trastorno o rasgo que pueden interferir en la terapia psicológica o médica. En la actualidad se están realizando investigaciones para ver qué características de personalidad pueden ayudar en la toma de elección de algún tipo de tratamiento médico (por ejemplo con los implantes de sistemas).

6. Cuestionarios no específicos de dolor: son útiles porque nos dan información tanto cualitativa como cuantitativa los que más utilizamos son: Cuestionario de Depresión de Beck y Cuestionario de ideas irracionales de Ellis y el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI).

7. Cuestionarios específicos de dolor: aquí vamos a exponer los más conocidos.

· Test Análogo-Visual: Se usa mucho en las Unidades de Dolor. Se trata de la valoración del dolor que describirá el paciente sobre una línea continuada de 10 cm , sin numerar ni marcar y que vendrá delimitada en sus dos extremos por los conceptos “ningún dolor” y “máximo de dolor”.

 

ningún dolor ___________________ máximo dolor

 

· Test de Lattinen: Se usa también mucho por la facilidad de pase.

· Cuestionario McGill-Mellzack

· Escala de Evaluación Cognitiva

 

8. Análisis Funcional (E-O-R-C): los datos que hamos obtenido de las escalas, entrevistas, historia clínica etc. nos da información que introduciremos en el análisis funcional y así poder explicar al paciente cuáles son las variables psicológicas que ayudan a aumentar su percepción y mantenimiento del dolor y poder diseñar las posibles alternativas de intervención.

 

TECNICAS DE INTERVENCION

 

Explicaremos al paciente, de nuevo, la “Teoría de la Compuerta ” adaptándolo a su problema individual, planteando objetivos a corto y medio plazo y por último explicaremos las técnicas de intervención más apropiadas para su problema.

 

Las técnicas más utilizadas en dolor son las siguientes:

 

1. Técnicas de Revalorización del dolor de H. Clare: Estas técnicas se basan en la dimensión cognitivo-evaluativa ya que se intenta reinterpretar la situación dolorosa de forma menos amenazante (interpretación menos aversiva) y en el “mecanismo atencional” (Chapman, 80) que considera los mecanismos atencionales como “filtros” de las sensaciones relevantes de las que no lo son, delimitando de esta manera, la zona de dolor y percibiendo este de forma menos intensa. El paciente puede utilizar las estrategias de forma más adecuada y conseguir que la percepción de dolor no se “difumine” a otras zonas del cuerpo (como pasa por ejemplo, con el dolor de muelas, que llega un momento que nos duele toda la boca y no una muela en concreto). Dentro de estas técnicas tenemos:

· Transformación imaginativa del dolor

· Transformación imaginativa del contexto o la situación

· Negación

· Limitar el dolor

· Relocalización del dolor a una zona no afectada por este.

 

Estas técnicas se han utilizado con éxito en dolor crónico, en preparación al parto y en dolores que el sujeto define “sin localización específica”.

2. Técnicas de refocalización atencional: Consiste en eliminar la atención de la zona afectada con dolor ya que si nos centramos en las sensaciones nocioceptivas, estas se percibirán con mayor intensidad (como se explica en la teoría de la Compuerta ).

Esta técnica trata de romper el hábito de centrar nuestra atención en el problema de dolor a través de gestos, verbalizaciones, etc. La estrategia más usada es “la focalización externa” (focalización de la atención en estímulos externos reales que pueden ser de tipo auditivo, visual, etc.)

3. Técnicas distractoras: se basa en la Teoría de la Compuerta. Se trata como su nombre indica en buscar actividades, pensamientos agradables que puedan alejar al paciente de su zona de dolor y del componente emocional negativo que esto conlleva. Este tipo de técnicas da mejor resultado con dolores agudos, breves.

4. Inoculación de Estrés: es una de las más utilizadas en dolores crónicos y fundamentalmente cuando hay pensamientos y ansiedad anticipatoria.

5. Relajación/respiración controlada: Sabemos que especialmente en el dolor crónico se produce un círculo vicioso dolor-ansiedad-tensión muscular, por lo que es conveniente utilizar técnicas de relajación, respiración o la combinación de las dos, esto depende de las características del paciente. Si utilizamos la relajación de Jacobson tenemos que adaptarla a la situación individual, ya que es conveniente no tensar-relajar la zona afectada por el dolor pues esto podría producir un efecto contrario al deseado.

6. Biofeedback: Uno de los más utilizados es el EMG que nos mide la tensión muscular de la zona afectada, se trata de que el sujeto adquiera control voluntario de la misma. Muchas veces utilizamos estas técnicas por el efecto de “autoeficacia” y control que produce en las personas.

7. Hipnosis: Es una técnica que según los estudios que se han realizado es útil en el control del dolor oncológico, quirúrgico, quemaduras (Hilgard, 75) y posiblemente en la mayoría de los dolores aunque falta por investigar.

8. Técnicas cognitivas: Se trata de eliminar aquellas creencias, expectativas que no se ajustan a la situación objetiva y que no ayudan a la mejora del sujeto, entre otras se encuentra la Reestructuración cognitiva de Beck, Ideas Irracionales de Ellis.

9. Técnicas de tipo comportamental: basadas en la teoría de Fordyce, se trata de eliminar aquellos comportamientos desadaptativos y que son mantenidos por sus consecuencias.

10. Cualquier otro tipo de técnicas que nos ayuden al control del dolor, eliminación de ansiedad y disminución de los pensamientos negativos.

Todas estas técnicas son complementarias y llegado el caso se pueden utilizar conjuntamente.

CONCLUSIONES

 

Al trabajar en dolor, y fundamentalmente en crónico, debemos tener en cuenta todas aquellas variables que estén incidiendo en su exacerbación y mantenimiento, el tratamiento es largo debido a su complejidad y debemos crear unas expectativas reales donde nuestro primer objetivo sea la mejora de la calidad de vida del sujeto y no la curación que en muchos casos es imposible.

Debido a su reciente desarrollo, todavía falta mucho por hacer poniéndose en marcha en la actualidad investigaciones sobre “protocolos” que faciliten la tarea del psicólogo/a a la hora de poder tomar decisiones en su intervención y en el asesoramiento a otros profesionales del equipo.

Las líneas de evaluación e intervención aquí expuestas nos dan una idea general del tipo de trabajo realizado por el psicólogo y espero que haya creado el suficiente interés para que muchos de vosotros os adentréis en el tema y consultéis a libros especializados.

 

BIBLIOGRAFIA

– Penzo, W.(1989)- EL DOLOR CRONICO. Barcelona: Martinez Roca

– Choliz, M. (1994)- EL DOLOR CRONICO COMO EXPERIENCIA MULTIDIMENSIONAL: LA CUALIDAD MOTIVACIONAL- AFECTIVA. Ansiedad y Estrés, 0, 77-88

– Philips, CH. (1991)- EL TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL DOLOR CRONICO. Madrid: Pirámide

– Blanchard, E; Andrasik, F (1989)- TRATAMIENTO DEL DOLOR DE CABEZA CRONICO. Barcelona: Martinez-Roca

– Sanchez, A; Cabezudo, I (1995).- TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL DOLOR CRONICO EN ENFERMOS TERMINALES ONCOLOGICOS. Informació Psicológica, nº 56, 2-5

– Miró, J (1994).- PAPEL DE LAS EXPECTATIVAS DE AUTOEFICACIA Y DEL AUTOCONTROL EN LA EXPERIENCIA DE DOLOR. Dolor; Vol. 9; nº 4, 186-189

– Ferrer, V,; Gonzalez-Barrón, R, Monassero, M.A (1994)- EVALUACION PSICOSOCIAL DEL PACIENTE CON DOLOR CRONICO: UNA REVISION. Dolor. Vol.: 9, nº 4, 162-169

Mª Isabel Cabezudo de la Muela

Psicóloga de la Unidad del Dolor Clínica Virgen del Consuelo y del Hospital 9 de Octubre, Valencia

PROMOCION MASTER 1988/89

COCO 2; Editorial

Queridos amigos:

Aquí tenéis el segundo número de CO·CO. Esperamos que sea de vuestro agrado. Vais a encontrar un interesante, extenso y con profundas bases científicas, artículo dedicado a un tema muy complicado: el dolor. También encontraréis una entrevista en la que el Dr. Fernando Alvarez, un gran profesional neoyorkino y muy buen amigo, nos relata su experiencia como psicólogo clínico y profesor universitario en la ciudad de New York.

Agradecemos la crítica del libro “Ayudarse a sí mismo: una psicoterapia mediante la razón”, que parece muy instructivo y útil para recomendar a los clientes.

Hemos recibido muchas felicitaciones por la idea de CO·CO y eso nos hace pensar que estáis deseando colaborar. Seguimos esperando vuestros artículos. Animaos. Dado que el próximo número de CO·CO será en Enero de 1998, la fecha tope de entrega de nuestras colaboraciones es Noviembre de 1997.

El próximo curso será la 10ª promoción del Máster en Psicología Clínica. Eso os convierte en los titulados del Máster (privado o público) más antiguo de la Comunidad Valenciana y entre los cuatro primeros de España. Ya somos prácticamente 400 psicólogos con la titulación del Máster. ¡Eso hay que celebrarlo! Y lo haremos juntos en la fiesta de inauguración en nuestra tercera, y esperamos definitiva, sede, a estrenar en Octubre.

Al final del CO·CO, encontraréis una ficha técnica para la “Guía de Recursos”. Aquellos que no la rellenasteis o que que deseeis cambiar datos, por favor, hacedlo ahora y remitidla al Centro tan pronto como podáis.

 

¡Feliz verano!

Un abrazo

 

Juan Sevillá y Carmen Pastor

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