LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL APLICADA EN UN C.A.M. (PROGRAMA DE ECONOMÍA DE FICHAS APLICADA EN LA ENURESIS PRIMARIA EN UN MENOR)

Introducción: el trabajo del Psicólogo-a  en un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) es una tarea compleja, difícil y muchas veces ingrata, al tener que “lidiar” y motivar a las personas implicadas (los propios menores) con los distintos y a veces numerosos profesionales que intervienen o que se relacionan con él (educadores, trabajadores sociales, maestros, médicos, directores, progenitores y demás familia extensa, compañeros e iguales…). El éxito del presente trabajo no puede ceñirse a una sola variable (la intervención en sí) sino y principalmente, a la implicación de los distintos educadores y en especial, a su educador de referencia. Sin su colaboración, la intervención se habría dilatado excesivamente en el tiempo y, posiblemente, habría fracasado.
Objetivo: La presente intervención implicó al Equipo Educativo de un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) para solucionar los problemas de enuresis primaria de un menor interno.
Palabras clave: contrato conductual, control miccional, economía de fichas, encopresis, enuresis, línea base, reestructuración cognitiva, TONI-2, vínculo.

1. Datos de interés:
? Menor de 9 años, institucionalizado en un Centro de Acogida de Menores (C.A.M.) en régimen de guarda solicitada a la D.T.B.S. (Direcció Territorial de Benestar Social) por los propios progenitores y que es aceptada por incapacidad educativa e instrumentalización de éstos y demás familiares, con un diagnóstico de minusvalía (sin especificar) del 33%, por alteración de su conducta.
? Enuresis primaria, según la información que se recoge de su progenitora. De hecho, el menor se orina tanto por la mañana como por la noche e ingresa en el C.A.M. con un paquete de pañales para la noche, aunque no es utilizado.
? El diagnóstico con el que ingresa el menor no está concluso. Se barajan varias hipótesis en la documentación de su expediente, que después son rechazadas, en coordinación con la psiquiatra infantil Síndrome de Asperger y T.D.A.H.).
? El menor toma diariamente Risperdal Flas 0,5 (1-0-1) y Concerta 36 (1-0-0), según prescripción médica.
? En la primera evaluación que se le practica, por parte del profesional que suscribe, el menor presenta un retraso madurativo generalizado, no interactúa con normalidad con sus iguales, es disperso en su atención. Cognitivamente, no llega a la media estadística, según el Test de Inteligencia No Verbal: “TONI-2” (Test of Nonverbal Intelligence), de L. Brown, R.J. Sherbenou y S. K. Johnsen.
? Sin embargo, el menor obedece a las órdenes de los educadores y poco a poco se va estableciendo el vínculo con su educador de referencia y con profesionales significativos para él.
? La opinión manifiesta de su progenitora es que su hijo “tiene algo” y que ella no puede hacerse cargo y aunque dice que querría hacerlo, siempre busca apoyo en terceros (abuela materna, profesionales…). Critica la nula implicación de su padre y está convencida de que así seguirá siendo, en un futuro.
? El padre del menor se muestra incapaz de atender a su hijo, porque tiene otras obligaciones ineludibles (padres enfermos). Además, cree que la tarea de atención/educación es, fundamentalmente, de la madre (cuestión de género), pero duda de su valía y no tiene intención alguna de llegar a acuerdos con ella.
2. Fase previa.

Como se ha apuntado, la primera intervención que se establece al ingreso del menor es la retirada, desde la primera noche, de los pañales, protegiendo -eso sí- el colchón de su cama mediante funda al efecto.

El Equipo Educativo inicia el protocolo habitual de ingreso de un menor, controlando su medicación y observando sus interacciones ante iguales y profesionales.

En la primera reunión técnico-educativa, los distintos profesionales aportan los datos y ofrecen posibles soluciones para el tema de la enuresis. Dado que este profesional no puede iniciar la intervención directa con el menor hasta pasadas unas semanas, hace un primer planteamiento general y técnico del problema y “acepta” que se practiquen las distintas soluciones al uso (levantarlo por la noche en varias ocasiones, disminución drástica de ingesta de líquidos, etc.), advirtiendo, eso sí, de los nulos resultados que se podían esperar. En cualquier caso, se indica que se aproveche ese intervalo para recoger el máximo de información del problema.

En la evaluación inicial se recoge toda la información aportada por su educador de referencia (E.S.R.) y la reflejada en su propio expediente. Tras constatar el fracaso de las distintas intervenciones llevadas a cabo, se convoca una primera sesión educativa con todo el Equipo de profesionales, en donde:

• Se explican los distintos tipos de enuresis, su epidemiología, las distintas hipótesis sobre sus causas y primera evaluación al respecto del menor. La hipótesis inicial es de una enuresis: primaria (persistencia),  de etiología funcional, de ocurrencia mixta y frecuencia regular, evidenciando al equipo cómo el menor ha ido recibiendo refuerzos positivos (atención contingente) y nula educación consistente, al respecto.

• Se solicita la implicación de todo el Equipo Educativo, en especial de su educador de referencia y se expone el trabajo a seguir.

• Se establece el posible esquema de la terapia:
o Informar al menor para implicarlo a  iniciar terapia.
o Establecer la línea base.
o Establecer un listado de refuerzos, seleccionado por el menor.
o Informar a su tutora de clase.
o Presentar al menor la terapia en sí.
o Informar al equipo educativo de la misma y la implicación que se requiere.

 

3. Desarrollo de la Terapia.

La misma se realiza en total coordinación con su E.S.R., el cual lleva a cabo la tarea diaria de supervisar al menor, aunque el resto de educadores lo suplen, cuando es necesario.
A. Explicación a su educador de referencia e implicación de éste.

Se mantiene con él una serie de reuniones, previas a las mantenidas con el resto del equipo educativo, en donde se le explica la intervención que se va a seguir con el menor, dando razones de su implantación y de los pormenores de la terapia, ofreciéndole material al respecto y solicitando su máxima implicación para el éxito de la misma. Así mismo, se le plantea que deberá elaborar, junto al menor, un listado de reforzadores para su uso futuro en la economía de fichas.
B. Explicación al Equipo educativo de las particularidades de la enuresis y su tratamiento.

Se resuelven las dudas y los problemas metodológicos, se informa correctamente del verdadero problema del menor, se aportan datos, se entrega material educativo al respecto y se logra, con ello, la implicación de todo el Equipo.
C. Inicio de la terapia.

Es su educador quien lleva al menor a consulta y plantea al psicólogo el problema que éste tiene. Este profesional se interesa por la opinión que el menor tiene del mismo y le hace una primera aproximación, valorándolo dentro de la normalidad y con total posibilidad de solución, si él se implica. La buena empatía establecida hace que la sesión discurra de manera muy positiva y que el menor admita su responsabilidad en la solución de su problema.

D. Explicación al menor de la estrategia a seguir.

Tras conseguir la implicación del menor en la solución de su problema, se le explica las líneas generales de la intervención y se le entrega de material informativo adaptado a su nivel. Además, se le explica y entrega dos primeras hojas de autorregistro: en la primera deberá anotar las veces que hace pipí y en la segunda deberá anotar las veces que por la mañana se levanta seco (sol) y las que lo hace mojado (nube). Su educador lo supervisará y lo mostrará a éste profesional todas las semanas.

Se le informa que deberá llevar al colegio, una muda completa y una bolsa. Si se orina allí, deberá comunicarlo al tutor o responsable al efecto para poder cambiarse de ropa, guardar la manchada en una bolsa y continuar con la tarea que estuviera haciendo en ese momento. Si lo hace en el Hogar, deberá avisar al educador y realizar el mismo protocolo.

Con la ropa manchada, diariamente deberá acercarse al lavadero, con la supervisión de un educador y “darle un jabón” para luego echarla a la lavadora. El educador lo acompaña y vigila que no haya peligro, pero no realiza tarea alguna ni presta más atención que la derivada de su supervisión.

Todos los profesionales implicados son conocedores del protocolo.
E. Establecimiento de línea base: frecuencia diurna y nocturna.

Después de dos semanas, los datos mostraban a un menor que se orinaba casi todas las noches (incluso más de una vez, algunas noches) y que, durante el día, podía hacerlo en varias ocasiones, en el hogar.

Sin embargo, tras la información de su tutora del colegio, se constata que el menor no se orinaba allí (con un par de incidencias mínimas).

Evaluado este dato crucial, se insiste a los educadores para que no refuercen al menor, mediante atención de cualquier tipo a su enuresis y se ajusten al protocolo establecido y a la responsabilidad del menor en su propia solución.

El pronóstico, con el dato escolar, es esperanzador pero es necesario enseñar los distintos ejercicios e iniciar la economía de fichas, a fin de reforzar la conducta apropiada de control de la micción.
F. Establecimiento del primer ejercicio: tomar conciencia.

Desde la primera sesión, se le mandaron “deberes” para la semana y se le responsabilizó de su propio problema. En un primer momento se le pidió que rellenara las hojas de autorregistro. Ahora, debe empezar a ser consciente del reflejo de micción. Para ello y mediante un juego en sesión con un globo, se le enseña que deberá retener, tal y como se explica en la información entregada: un tiempo sin hacer pipí, comenzando con 30’’ y que irá aumentando semana a semana, iniciando el intervalo desde el momento que empiece a sentir  que tiene ganas, hasta que vaya a orinar.
G. Establecimiento de los demás ejercicios, higiene y educación.

Mediante un juego, se le explica que deberá hacer unos ejercicios para fortalecer los músculos que mantienen el control del pipí.
Haciendo uso de un globo, se le explican los dos ejercicios: el primero consistente en cortar la micción y el segundo el de orinar “a reacción”.

Dada la edad del menor, los ejercicios deberán supervisarse por su educador u otro al efecto, quien “escuchará” si lo hace bien o no.

Se le pide que beba mucho líquido sin gas y nunca después de cenar.

Por último, se le enseña la importancia de acudir, regularmente, a orinar (insistiendo, sobretodo, al levantarse y al acostarse) y haciéndolo responsable de ir él, aunque siempre deberá avisar a un educador.
H. Contrato de Contingencia para instaurar la Economía de Fichas.

Cuando remiten, en gran medida, el número de micciones diurnas en el Hogar, el E.S.R. recibe la instrucción de iniciar la Economía de Fichas, mediante un “Contrato” que es firmado por el menor y éste, que se revisa semanalmente. Todo el Equipo Educativo es conocedor de los acuerdos generales y suple a su E.S.R. cuando éste no se encuentra presente.

La hoja es una tabla mensual donde el menor, cada día, registra mediante un dibujo (sol/nube) su respuesta (mojado/seco) de la noche anterior. Cada sol supone un punto, las nubes no restan. Todos los jueves se hace el recuento y el menor elige el premio, en función de su resultado y en relación a la lista de premios consensuados previamente.
I. Seguimiento de la terapia y refuerzo de los ejercicios aprendidos.

El menor acude a terapia todas las semanas, durante unos 30 minutos, donde se revisan los logros y el seguimiento de los ejercicios, reforzando su implicación.
J. Disminución del refuerzo material y aumento del refuerzo social.

Conforme el menor va aumentando su autonomía y el porcentaje de noches secas, se instruye al Equipo Educativo al desvanecimiento de la terapia.

Se consensua con el E.S.R. el aumento del refuerzo social y se revalorizan los premios. Poco a poco, se explica al menor la importancia de terminar la terapia, reforzando su logro. El menor accede.
K. Finalización de la terapia.

La nueva conducta ya se ha instaurado y el único refuerzo, intermitente, es el social, que acaba por diluirse en la normalidad de su vida.
4. Valoración.

La experiencia, dada la situación en la que se encontraba el menor al ingreso, ha sido rápida y muy positiva y ha fortaleció el trabajo interdisciplinar.

El tiempo de la terapia ha sido de 4 meses.

El menor asumió su responsabilidad en un problema que le atañía personalmente y que dificultaba la normal relación con su familia y sus iguales. La familia valoró el esfuerzo del menor y del equipo de profesionales.

Como suele ocurrir con el éxito de problemas concretos, éstos repercuten en la totalidad de la persona, aumentando su autoestima y preparándolo a nuevos retos. De hecho, el éxito de la enuresis trajo consigo, posteriormente, la intervención de su problema de encopresis, el cual fue trabajado con igual implicación por su E.S.R. y por el propio menor, consciente como era, que podía lograrlo: no en vano había adquirido mayores hábitos de higiene y autonomía. El éxito, que se preveía antes de intervenir, se confirmó después.

La intervención psicológica en un Centro de Acogida es fundamental para el buen desarrollo integral de unos menores con grandes carencias emocionales.

Aceptar su realidad y estar dispuesto a la continua evaluación de las premisas que aparecen en los distintos problemas aportados por los educadores es una tarea compleja y difícil porque requiere trabajar la motivación del menor, cuyos intereses son muy distintos a los que pueden constatar el resto de profesionales.

València, 21 de febrero de 2013

Antoni Martínez Soriano
(Psicòleg, PV-1572)

TRATAMIENTO DE UN CASO DE VAGINISMO

El vaginismo se debe a la contracción involuntaria de los músculos que rodean a la vagina ante el intento de penetración. Los genitales de la mujer son anatómicamente normales, pero en el momento en el que se intenta la penetración se produce la citada contracción que imposibilita la misma o hace que resulte dolorosa. Puede producirse ante cualquier tipo de penetración, ya sea el pene, un tampón, el espéculo del ginecólogo,…
En el caso que nos ocupa, el vaginismo era causa de matrimonio no consumado. En el momento de la consulta llevaban casados 3 años y medio sin haber podido llevar a cabo la penetración, a estos años de matrimonio hay que sumar 5 más como pareja, donde evidentemente existía el mismo problema.
El vaginismo genera en la pareja un efecto psicológico muy importante dado que excluye la penetración de la relación sexual, cuando la misma penetración es considerada por la gran mayoría de las parejas como el elemento principal de la relación sexual, de ahí que la pareja tenga que lidiar con la idea de que no son “normales”. Habitualmente la pareja intenta llevar a cabo una “penetración forzosa” que genera en la mujer dolor físico y emocionalmente la coloca en una situación que varía entre culparse a sí misma o a su pareja, hasta sentimientos de inadecuación sexual,…, todo ello genera, sobretodo en la mujer, altos niveles de ansiedad, temores, miedos,… que llevan en la gran mayoría de casos a la evitación de las relaciones sexuales, lo cual mantiene el problema.
El vaginismo podemos clasificarlo en leve, moderado o severo, en función del grado de oposición que ofrecen los músculos vaginales a la penetración. En cualquier caso, ninguna de las tres clasificaciones ofrece a la pareja las condiciones necesarias para poder disfrutar de una relación sexual placentera.
Durante el tratamiento vamos a tener que trabajar con ambos miembros de la pareja, a ser posible, diferentes aspectos emocionales y conductuales.

Fase de Evaluación.

Dedicamos dos sesiones a la evaluación, utilizando la entrevista, la historia sexual y los autorregistros. La primera sesión consideramos fundamental crear un ambiente relajado, en el que se facilite la comunicación entre los clientes y el terapeuta. La pareja al entrar al despacho traían consigo un enorme sentimiento de culpa, consideraban que la situación era dramática y que eran los únicos seres en el mundo que tenían un problema sexual, además sus expectativas de éxito eran mínimas. Al salir de la primera sesión gran parte de su carga ya se había quedado en la mesa del despacho y sus rostros ya reflejaban algo de esperanza. Desculpabilizar, desdramatizar y crear expectativas de éxito deben ser el objetivo principal de la primera sesión, dado que habitualmente buscan ayuda cuando la situación ya es límite.
La información que conseguimos fue la siguiente:
B. es una mujer de 41 años, casada con C., hombre de 37 años, ambos son funcionarios de carrera, con un nivel educativo y económico medio – alto, no tienen hijos. B. acude a terapia sexual remitida por su ginecóloga debido a los problemas que presenta para llevar a cabo una adecuada revisión ginecológica.
A la primera sesión acudieron ambos miembros de la pareja, lo cual es tremendamente positivo.
El motivo de consulta fue la incapacidad para someterse a revisiones ginecológicas. Aunque el problema principal era la incapacidad para llevar a cabo la penetración, tanto en las relaciones sexuales como en las revisiones ginecológicas.
B. tiene dos hermanas, una tres años mayor y otra cuatro años más joven, ambas están casadas y tienen hijos. Nos comenta que no recibe ningún tipo de educación sexual en su infancia por parte de sus padres, aunque tampoco recuerda que el tema de la sexualidad se tratara de forma negativa. Simplemente fue como si no existiera.
La percepción que B. tiene de sus genitales es la siguiente: “Los considero muy antiestéticos”, “Son como una parte ajena de mi cuerpo”, “Intento no verme mis partes”. A través de la expresión de la cliente percibimos como el simple hecho de hablar de sus genitales ya le provocaba tensión.
La cliente lleva 3 años y medio casada con su marido, y durante este tiempo y el de noviazgo (sobre 5 años) han intentado en múltiples ocasiones llevar a cabo la penetración sin éxito. El primer intento de penetración en una relación sexual se produce cuando B. tiene 21 años, con una anterior pareja y en el coche de él, en un camino apartado de su ciudad. Ella recuerda que se sentía nerviosa aunque dice estar completamente de acuerdo con su entonces pareja, en que era el momento adecuado. Intentan la penetración pero no es posible, dice que todos los esfuerzos son inútiles y que la situación la pone cada vez más nerviosa hasta que le pide que pare y se van. La situación le provoca todo tipo de pensamientos negativos y mucha frustración. Esta relación no dura mucho tiempo y ya no vuelven a intentarlo. Posterior a ésta y anterior al marido, tiene alguna pareja esporádica pero con ninguna se decide a dar el paso por no sentirse segura. Y luego conoce a su pareja actual. Para ambos es su primera relación “seria” y estable. Entre ambos existe una alta complicidad y una adecuada comunicación en todos los ámbitos, realizan muchas actividades juntos, sobretodo las que tienen que ver con aspectos laborales, aunque también tienen aficiones deportivas que comparten. Su conducta sexual durante los primeros meses se limitaba a besos y caricias. A los cuatro meses de salir juntos llevan a cabo su primera relación sexual “completa”. B. nos comenta que se sentía preparada, que la idea fue de ambos y que su nivel de excitación era muy adecuado. A medida que la relación sexual va avanzando hacia la penetración, empiezan a aparecer en la cliente pensamientos anticipatorios de fracaso y de dolor, que le generan altos niveles de ansiedad y nota como empieza a ponerse rígida, pierde completamente el interés en su placer y cuando intentan la penetración, es imposible. Literalmente la vagina se encuentra “cerrada” a la penetración. Ella empieza a revivir antiguos temores y aparece el miedo a la pérdida de su pareja. Posteriormente intentan en más ocasiones la penetración, pero en todas ellas aparecen las mismas respuestas en ella. Comentan que no buscan ayuda porque no sabían que pasaba, incluso existía la idea de que al casarse todo cambiaría. Después de la boda todo continúa igual en cuanto a la penetración, pero empiezan a modelar sus relaciones sexuales excluyendo la misma, y resultando ser satisfactorias para ambos en cuanto a placer y orgasmo. Cuando ella sabía que no iba a haber penetración se mostraba tranquila y relajada, y no tenía problemas en alcanzar el orgasmo mediante caricias. Según nos comentan en algunas de estás relaciones se decidían y volvían a intentar la penetración, pero todas terminaban en fracaso.
Cada fracaso era devastador en cuanto a la autoestima de B.
Su marido por su parte presentaba sentimientos de impotencia y de no saber como afrontar el problema. En los últimos meses antes de acudir a consulta ya habían tenido alguna discusión en la cual ella le culpaba a él del problema, hecho que estaba propiciando la evitación de las relaciones sexuales con y sin penetración.
En el momento de la consulta llevaban 2 meses sin mantener ningún tipo de relación sexual, y no recordaban los meses que hacía que no intentaban la penetración, ya lo habían dado por imposible.
Como datos de interés también cabe señalar que la cliente nunca ha utilizado tampones y cada revisión ginecológica era un problema. En la segunda sesión de evaluación le pedimos a la cliente que nos hiciera un dibujo que representase los genitales femeninos anatómicamente. El dibujo fue perfecto salvo por un detalle, el orificio vaginal lo dibujó del mismo tamaño que el orificio de la uretra. Este hecho demostró que uno de los objetivos del tratamiento pasaba por eliminar los temores e ideas irracionales de que el pene no puede caber en su vagina y que va a ser muy doloroso. Evidentemente la cliente venía remitida por la ginecóloga, la cual ya la había explorado y sabíamos que sus genitales estaban perfectamente.

Explicación de la hipótesis.

En la tercera sesión le expusimos el análisis funcional:
Estímulos Externos:
– Cualquier tipo de penetración vaginal (el intento de introducción de un tampón, el espéculo de la ginecóloga y el pene del marido).
– Tener que acudir a la ginecóloga.
– Estar en la cama con su pareja.
– Muestras de afecto por parte de su pareja en la intimidad.
Estímulos Internos:
– Planificarse relaciones sexuales con anterioridad: “Esta noche vamos a intentarlo”, “Debo conseguirlo”, “Le pediré esta noche que lo intente”, “En vacaciones lo superaré”,…
Respuesta Cognitiva:
– Gira en torno a pensamientos de ansiedad anticipatoria, rol del espectador, focalización en sensaciones desagradables y pensamientos de culpa, como por ejemplo: “Me va a doler”, “No voy a ser capaz de conseguirlo”, “No va a poder hacerlo”, “Es imposible”, “No soy normal”, “¿De verdad soy mujer?”, “Nunca voy a poder ser madre”, “A ver si no tengo vagina…”, “Esto es insoportable”,…
Respuesta Fisiológica:
– Ansiedad.
Respuesta Motora:
– Evitación de las relaciones sexuales.
– Discusiones donde culpaba a su pareja del problema.
– Poner un pie o las manos en el pecho de su pareja y contrarrestar el intento de penetración.
– Conductas que dificultan la penetración: arquear la espalda, cerrar las piernas,…
La evitación o interrupción de la penetración producía disminución de la ansiedad y el malestar, por lo que el problema se mantenía por refuerzo negativo.
Luego le expusimos el tratamiento:
1. Educación sexual. Incluyendo anatómica y fisiológicamente los genitales femeninos, así como las fases de la respuesta sexual humana y su autoexploración.
2. Focalización Sensorial.
3. Ejercicios de Kegel.
4. Ejercicios de dilatación. Al principio ella sola y poco después entrando el marido en juego.
5. Focalización genital. Ejercicios de penetración. Pasar al coito con su pareja.

Fase de Tratamiento.

El tratamiento se llevo a cabo a lo largo de 10 sesiones quincenales (debido a ciertas cuestiones personales para acudir semanalmente).
Empezamos el tratamiento con educación sexual, para ello utilizamos láminas que representan los genitales femeninos anatómica y fisiológicamente. En este punto sacamos el dibujo que B. nos había hecho en la fase de evaluación y trabajamos la percepción que tenía la cliente de sus propios genitales comparándolos con la realidad. Discutimos mitos y creencias irracionales en referencia al sexo.
Como tarea se propuso la autoexploración por medio del espejo, tan solo decirle el ejercicio que debía realizar, la cliente nos comentó que ya estaba nerviosa, y así lo reflejaba de forma no verbal en el despacho. El solo hecho de ver sus propios genitales ya generaba en B. respuesta de ansiedad. El ejercicio fue perfecto debido a la disciplina y dedicación de la cliente a la hora de realizarlo todos los días y rellenar los autorregistros de la tarea. La ansiedad bajo rápidamente por medio de la exposición y ella consiguió por primera vez verse y explorarse los genitales, empezando a asociarlos como una parte más de su cuerpo.
Simultáneamente la pareja empezó a realizar ejercicios de focalización sensorial, excluyéndose las zonas genitales de ambos. Debemos hacer hincapié en que no se trata de un masaje, sino de un juego donde van a entrar en liza todos los sentidos, pero sobre todo pedimos a la cliente que fuera consciente de sus propias sensaciones, que se centrara en visualizar la mano de su pareja recorriendo su cuerpo y que al mismo tiempo identificara tipos de sensaciones, sabiendo que no iba a haber penetración, la cual evidentemente estaba totalmente “prohibida”, este hecho ya eliminaba completamente el estímulo causante de la ansiedad. Con esta tarea tratamos de reducir la focalización en sensaciones desagradables y el rol del espectador, así como empezar a introducir al marido en escena.
Posteriormente pasamos a introducir los ejercicios de Kegel con el objetivo de que B. fuera consciente de identificar, tensar y relajar los músculos implicados en el vaginismo y así adquirir un mayor control sobre los mismos. Los ejercicios los realizaba tres veces al día en tandas de 3 ejercicios cada vez: 1. Contraer los músculos, contar hasta tres y relajar (10 veces), 2. Contraer y relajar los músculos rápidamente (durante 1 minuto) y 3. Contraer los músculos y hacer fuerza hacía arriba, como si subiera un ascensor, y luego bajarlo y expulsarlo (5 veces).
El grado de implicación y motivación de la pareja en el tratamiento fue perfecta, las tareas y los registros fueron realizados de forma espléndida.
A partir de la 4ª sesión de tratamiento, de forma individual, la cliente pasó a la introducción de un dedo en la vagina adecuadamente lubricado. Debía estar observando el ejercicio de penetración con el mismo espejo con el que se autoexploraba para convencerse de que sí que era capaz de conseguirlo.
El objetivo de esta tarea y de la posterior dilatación vaginal fue el de reducir a través de la exposición y los ensayos la ansiedad generada ante la penetración.
Asimismo le indicamos a la pareja que debían adquirir un kit de dilatadores para facilitar el tratamiento de cara a la próxima sesión, y así lo hicieron.
El kit constaba de 6 dilatadores donde el primero era del tamaño de un dedo meñique y el sexto la cliente lo consideró “monstruoso”, nos comentó que era absolutamente imposible que pudiera llegar a él.
Únicamente necesitó algo más de 1 mes de ejercicios de dilatación vaginal para llegar al sexto dilatador y empezar a trabajar con él, y se mostró asombrada cuando poco a poco se fue habituando al mismo. Durante los ejercicios de dilatación con el kit, el marido también se encargaba de la introducción y movimiento de los dilatadores en el interior de la vagina, aunque siempre con uno inferior al que ella estaba trabajando, con el fin de ir produciendo la asociación necesaria entre la figura del marido y los ejercicios de penetración.
Anteriormente a la dilatación trabajamos con la cliente la percepción de las nuevas sensaciones que iba a sentir durante la penetración con cada dilatador. Serían sensaciones completamente nuevas para ella, donde existía alta probabilidad de sentirse incómoda, pero que mediante la exposición a las mismas y la constancia en su realización llegaría a habituarse a la mismas. No debía confundir este tipo de sensaciones novedosas con dolor. Hubo que cambiar las posturas de B. de introducción de los dilatadores a medida que éstos aumentaban de tamaño, ya que nos comentó ciertas dificultades a la hora de su completa introducción. También se eliminaron todas las conductas de seguridad que ella realizaba como controlar la mano de su pareja durante la introducción, quitándole poco a poco el control sobre la situación. Otra de las tareas a medida que la dilatación vaginal se fue tolerando sin problemas, fue la de ir asociando a los ejercicios de penetración otros ejercicios de excitación, donde su imaginación se puso a trabajar.
Cuando la cliente toleró sin ningún tipo de desagrado la introducción de los dilatadores, se pasó a la focalización genital añadiendo la penetración.
Con la focalización genital ya tratamos de buscar explícitamente la excitación de ambos, pero sobretodo de ella, a través de juegos de caricias en todo el cuerpo. A diferencia de la focalización sensorial, aquí ya introducimos las áreas genitales de ambos y los pechos de la mujer. Una vez alcanzado el grado de excitación adecuado, y en los primeros intentos ayudados de lubricante, ella pasaba a introducirse el pene del marido, dejándolo alojado en la vagina durante cierto tiempo, y poco a poco iniciar los mismos movimientos que se efectuaban con los dilatadores. De este modo y previendo, posibles dificultades que podían surgir, la pareja consiguió “consumar el matrimonio” después de muchos años de decepciones.

 

Valoración.

Me gustaría reseñar la importancia del marido en el desenlace final del tratamiento, ya que su actitud fue ejemplar, respaldando a su mujer en las dificultades, apoyándola y animándola en la consecución del objetivo. Además cuando le tocó entrar en juego su forma de encarar los ejercicios provocaba que los mismos fueran muy distendidos y relajantes para su mujer, disminuyendo de este modo el nerviosismo de la cliente.
También es importante señalar que aunque la penetración en este caso estaba prohibida “hasta nuevo aviso”, durante todo el tratamiento, la pareja podía realizar cualquier tipo de conducta sexual que les apeteciera sin saltarse la prohibición. De este modo el marido tenía su recompensa y ella también.
La pareja del cliente juega un papel fundamental en el tratamiento de las disfunciones sexuales, ya que su actitud puede ser la diferencia entre el éxito o el fracaso de la terapia. Afortunadamente en este caso fue parte fundamental del éxito.
En casos como el que acabamos de ver resulta de especial importancia trabajar los aspectos emocionales. Según nos comentó el marido, en ocasiones cuando quedaban con los amigos, se hablaba de temas sexuales entre las parejas, y en estos momentos ellos se sentían fuera de juego, y lo que es peor, tenían la sensación de no ser “normales”. Estas situaciones y otras generaban, sobretodo en ella, profundos sentimientos de culpabilidad y sensación de no ser mujer, además de la idea de poder perder a su pareja.
Todos estos temas debemos abordarlos en terapia y ser capaces de encauzar las emociones hacia una correcta expectativa de éxito, que minimice la frustración y que sobretodo les haga sentirse menos culpables, sobretodo a ella.
En la sesión que realizamos de seguimiento a los 3 meses de finalizar el tratamiento la pareja mantenía las ganancias adquiridas sin ningún tipo de problema importante.

Kike Gandía Cerdá
Promoción 23ª

CASO TEPT

Datos biográficos
Cristina, de 44 años de edad, casada y con dos hijas de 12 y 14 años. La relación familiar y de pareja es satisfactoria. Trabaja en una entidad bancaria en un puesto de responsabilidad, lo que le permite tener una situación económica desahogada. Presenta una red social adecuada. Sus mayores aficiones son la natación y viajar con su marido e hijas. Cuenta con buena salud y hasta la fecha no ha padecido enfermedades de importancia.
• Datos clínicos
La clienta acude a consulta derivada por otro psicólogo, el cual, tras realizar la evaluación inicial, ha establecido el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático.
El motivo de la consulta es un accidente laboral sufrido aproximadamente dos meses atrás. Fue agredida con un cuchillo por parte de un usuario, que la hirió a ella y a un compañero. Requirió hospitalización e intervención quirúrgica. Después de su recuperación física, continuó siendo baja médica debido a que su sintomatología le impedía acercarse a su lugar de trabajo.
Presenta reacciones de tristeza y llanto, con predominio de pensamientos negativos en torno a la agresión y sus consecuencias (por ejemplo, «qué hubiera pasado con mis hijas si llego a morir»).
También presenta una fuerte sensación de ansiedad y  reacciones repentinas de nerviosismo, taquicardia y dificultad para respirar.
Describe rememoración espontánea del suceso y flash-backs sobre la agresión, que se producen de forma ocasional. También cita insomnio de conciliación, con pensamientos e imágenes desagradables relacionadas con el suceso traumático.
A nivel social, reconoce ciertas reacciones de sobresalto ante personas con parecido a su agresor e incomodidad cuando se encuentra con gente conocida y le preguntan cualquier cuestión relacionada con el problema.
Se muestra especialmente preocupada por la fuerte evitación que presenta ante el hecho de acercarse a su lugar de trabajo. Es incapaz de permanecer o acercarse a menos de 100 metros donde pasó el suceso. Cuando lo intenta siente grandes niveles de ansiedad, caracterizados por una fuerte sensación de ahogo, palpitaciones, dolor de cabeza, tensión muscular, llanto incontrolable e imágenes intrusivas sobre el accidente sufrido y su posterior hospitalización.

• Diagnóstico multiaxial según DSM-IV
-Eje I: F43.1Trastorno por estrés por traumático [309.81].
-Eje II: Evaluados y no presentes.
-Eje III: No presenta patología.
-Eje IV: Otros problemas psicosociales o ambientales (agresión).
-Eje V: 55 Síntomas moderados y dificultades moderadas en la actividad social; alteración grave de la actividad laboral (fuerte evitación de su lugar de trabajo).

• Plan psicoterapéutico
Explicar de manera detallada a la clienta, en qué consiste su problema y las estrategias elegidas para solucionarlo.
Se realizó, en primer lugar, exposición a los pensamientos e imágenes referentes al accidente.
Posteriormente, se llevó  a cabo una exposición in vivo en la que se fueron afrontando todas aquellas situaciones que la sujeto temía.
Finalmente, se utilizó terapia cognitiva para el tratamiento de los pensamientos negativos automáticos.
Otro de los objetivos del tratamiento se centró en aprender estrategias para el manejo de situaciones personales o sociales que le podían generar complicaciones (cómo responder a preguntas de personas cercanas, cómo hablar con su familia, etc.).

1ºSesión
Se recaban y confirman los datos relacionados con el problema y sus síntomas, así como, el estado actual y la evolución de los mismos.
Entrega de la historia personal  que la cliente debe cumplimentar en casa, con el fin de recoger aquella información que no haya surgido durante la entrevista clínica y hoja de registro en la que se reflejarán los estímulos causantes de malestar, la respuesta cognitiva, fisiológica y conductual asociadas a éstos (este autorregistro se utilizará a lo largo de todo el tratamiento psicológico).

2º Sesión
Los datos obtenidos confirman el diagnóstico. Por ello, se dedica la sesión a ofrecer psicoeducación sobre el trastorno por estrés postraumático y  sus síntomas.
Explicación detallada del origen y del mantenimiento de su problema, primero mediante ejemplos ajenos a ella, y después aplicando la información específicamente a su caso.
Entrega de todo el material por escrito.
Introducción de las técnicas y procedimientos elegidos, explicación del principio de exposición y las modalidades que se utilizarán (en imaginación e in vivo).

3º Sesión
En esta sesión se elabora la jerarquía de situaciones a las que se fue exponiendo de forma  progresiva. Dicha lista constó inicialmente de 9 ítems, aunque se fue adaptando dependiendo de la progresión de la paciente y reduciéndose a 8.
Se expone a continuación, la jerarquía final de exposición detallada:
-Aproximadamente a 50m de su lugar de trabajo.
-Enfrente de su puesto de trabajo ( 3m aprox.)
-Garaje dónde aparca cuando acude a su trabajo (se encuentra al lado de la oficina).
-Puerta de la oficina (permanecer allí sin entrar).
-Entrar en la oficina fuera del horario laboral (acercándose lo máximo posible a su mesa pero sin sentarse en ella).
-Oficina vacía, sentarse en su lugar habitual de trabajo donde tuvo lugar la agresión.
-Entrar en horario laboral a la oficina.
-Permanecer en su mesa en horario laboral, tal y como ocurrió el suceso traumático.

Se proporcionan pautas de higiene del sueño puesto que presenta insomnio de conciliación.

4º Sesión
En consulta se hace exposición a los pensamientos e imágenes ansiógenas relacionadas con el accidente; se pide que sea ella misma quien provoque y recree dichos pensamientos y los mantenga en su mente hasta que la ansiedad sea 0.
El listado se reduce a dos ítems que divide en dos secuencias el accidente (el primero y el que menos ansiedad le crea, el momento previo a perder la consciencia y el segundo, cuando ve a su agresor sosteniendo el cuchillo).
Se registra el nivel de ansiedad cada 5 minutos (empieza el procedimiento con un nivel 8 de ansiedad, a los 25 minutos consigue descender hasta 0).
Se aconseja repetir este procedimiento diariamente hasta que consiga reducir considerablemente la carga emocional negativa de éste.

5º Sesión
Se dedica esta sesión a empezar con la terapia de exposición, afrontando el primer ítem de la jerarquía; éste es:
«Observar su lugar de trabajo sin realizar conductas de escape o evitación y centrando su atención en los pensamientos e imágenes negativas que vienen a su cabeza». Nos acercamos para ello hasta un lugar que le cree un nivel de ansiedad tolerable (50m).
Se registran sus niveles de ansiedad en Usas, comienza en 10 a los cincuenta minutos alcanza el 0 y se da por finalizada la sesión.
Se pide a la clienta que durante la semana, repita por su cuenta este procedimiento tantas veces como sean necesarias hasta que consiga que esta situación le cree directamente un nivel de ansiedad de 0.

6º Sesión
Exposición in vivo al siguiente ítem de la jerarquía; se expone de manera exitosa  a la situación de estar fuera del lugar del lugar de trabajo a aproximadamente dos metros de la puerta de entrada. Comienza con un nivel 5 de ansiedad, a los 25 minutos consigue descender a 0.
Se aconseja repetir el mismo procedimiento tantas veces como sean necesarias para que su nivel de ansiedad sea directamente de 0.
Tras superar totalmente la exposición imaginada a la primera de las secuencias, se recomienda que continúe con la exposición a dicho pensamiento cuando aparezca de manera espontánea, y comience a realizar el afrontamiento a la segunda y última secuencia.
En cuanto a la terapia de exposición, los resultados hasta el momento estaban siendo favorables, el tiempo invertido hasta desaparecer  la ansiedad era cada vez menor.
La sintomatología ante las situaciones temidas y las imágenes ansiógenas había disminuido considerablemente, siendo capaz de permanecer fuera de su lugar de trabajo sin sentir ansiedad.

Sesiones 7-13
Durante las sesiones siguientes se fue avanzando en la jerarquía de exposición in vivo siguiendo el mismo procedimiento detallado anteriormente.
Debido a la evolución favorable de la clienta a lo largo de todo el procedimiento, el listado de situaciones inicial se redujo a 8. Durante todo el proceso se utilizaron registros y autorregistros para los ensayos de exposición tanto en imaginación como in vivo.
La exposición a los recuerdos e imágenes sobre la agresión se continuó realizando como tarea para casa a lo largo de estas sesiones. Una vez superada en imaginación, se siguió aplicando cada vez que aparecía de manera espontánea el recuerdo.
Cuando finaliza la terapia de exposición la clienta se reincorpora a su puesto de trabajo, ya no presenta ansiedad al estar en el interior de la oficina, aunque si verbaliza estar en un estado de alerta la mayor parte del tiempo cuando se encuentra en su mesa de trabajo, lo que no le impide desempeñar su trabajo con normalidad.

Sesión 14-18
Con el fin de eliminar los pensamientos disfuncionales que mantienen el estado de alerta cuando se encuentra en su lugar de trabajo, se emplea terapia cognitiva con ellos.
Se explica en qué consiste ésta, así como, los precriterios y criterios de racionalidad, y el procedimiento a seguir en la discusión cognitiva. Se utilizan ejemplos para que se entienda claramente.
Se identifican aquellos pensamientos que siguen creando ansiedad; se pueden englobar en tres, que se jerarquizan de menor a mayor nivel de credibilidad: “seguro que cuando el agresor sale de prisión regresará al banco y me atacará de nuevo», “me da miedo que me vea, por si recuerda mi cara y después se quiere vengar» y  «me da miedo volverlo a ver o que me vea por si vuelven todos los recuerdos y me encuentro mal otra vez (a propósito del juicio que todavía tenía pendiente)”.
Se empieza discutiendo el primer pensamiento de la jerarquía. Se somete a análisis desde la perspectiva de los 4 criterios de racionalidad explicados, al no superar ninguno de ellos se extrae un pensamiento alternativo más realista y funcional.
Se recomienda que dedique unos minutos al día a repasar la discusión elaborada en consulta.
Una vez disminuida la credibilidad del primer pensamiento, se aconseja que aplique la discusión cuando aparezca de manera espontánea dicho pensamiento, con el fin de ir sustituyendo progresivamente el pensamiento disfuncional por el pensamiento alternativo adecuado.
Superado el primero de los ítems, se realiza el mismo procedimiento para los dos pensamientos restantes. En consulta se analiza el pensamiento, que ha de repasarse diariamente en frío; cuando se automatiza el procedimiento y disminuye la credibilidad que le confiere ha de aplicarse en el momento en que aparece el pensamiento.

 

Sesión 19º
Se da por finalizada la terapia cognitiva.
La sintomatología inicial ha remitido; Los pensamientos e imágenes sobre la agresión han desaparecido y no presenta ansiedad al estar en el interior de su oficina.
La sensación de peligro y el estado de alerta han disminuido de manera considerable, mira la puerta y las cámaras de seguridad con menos frecuencia y no está tan atenta a quién entra al banco. Está bien en su mesa de trabajo y se ha adaptado de manera adecuada.
No presenta dificultades para conciliar el sueño y mantiene un estilo de vida funcional.
Debido a los progresos alcanzados y a la remisión de sus síntomas, se empiezan a espaciar las sesiones y se procede a llevar a cabo el seguimiento.

Sesión 20-22
Se programaron las siguientes sesiones a los 15 días y al mes. A los 3 meses se realiza la última sesión de seguimiento mediante contacto telefónico.
Durante los primeros 15 días, debe realizar un ensayo de todas las técnicas y estrategias que se han llevado a cabo durante el tratamiento, a modo de resumen sobre la terapia, especificando cuáles han sido las más útiles para ella y adjuntando toda la bibliografía proporcionada.
El objetivo de la tarea es que disponga de todo el material organizado para en el caso de que  apareciese en el futuro algún síntoma o pensamiento ella misma sepa cómo afrontarlo.
Seguir repasando la discusión cognitiva, aplicándola cuando aparezcan los pensamientos de manera espontánea.
Realizar tres tarjetas en las que ha de anotar por un lado, el pensamiento inicial causante de malestar,  en el otro, el pensamiento alternativo extraído junto con las preguntas que más le han ayudado a restarles credibilidad.
En la sesión que se programa para el mes siguiente a la última visita, se repasa el diario sobre la terapia y se corrigen algunas cuestiones, además, se revisan las pautas ofrecidas durante el tratamiento; se insiste en seguir las pautas y estrategias aprendidas si volviese a aparecer algún síntoma y repasar el ensayo sobre la terapia elaborado.
A través del contacto telefónico mantenido a los tres meses, se confirma que la clienta ha superado su problema, lleva un estilo de vida adecuado y funcional, y no presenta ningún tipo de dificultad para desarrollar su trabajo con normalidad. No existen síntomas ansiógenos relacionados con la experiencia traumática y funciona de manera adecuada en su vida diaria.

 

Amparo Sanchis García.

Promoción 23

COCO 15; Editorial

Queridos antiguos y nuevos amigos,
Pues, sí. Seguimos aquí y con ganas e ilusión de mantenernos en contacto.

Esta es ya la 15 edición de nuestro Correo Conductual. Y ya sois muchos los que habéis participado con vuestras experiencias, opiniones y reflexiones sobre la psicología clínica.

Nos lo ponen difícil, cada vez nos piden más para ser clínicos. Pero ahí estamos los antiguos, y ahí estáis los más jóvenes para dejar constancia de la importancia de la Psicología Clínica.

Este CO.CO. demuestra lo mucho que podemos ofrecer. Tanto en número como en calidad de los artículos, es una edición con mucha fuerza.
Encontraréis tres artículos de estudio de caso. Un caso de Trastorno de Estrés Postraumático, uno de Vaginismo y el tercero de Enuresis Primaria. Cada uno con su diferente problemática describe y aborda el tratamiento del trastorno de forma muy clínica e interesante.

A continuación, os presentamos dos artículos que abordan la comorbilidad y la interacción de dos problemáticas. El primero trata la relación entre trastornos depresivos y ansiosos  y los provocados por el uso de sustancias. Y el segundo la patología dual, trastornos mentales que interactúan con la discapacidad intelectual.
Siempre interesante es el área del consumo de alcohol, y leeréis con interés el artículo sobre las consecuencias del consumo intensivo de alcohol en adolescentes.
Para acabar, Para acabar tres artículos de opinión y reflexión. El primero y muy bonito, trata sobre la mentira. El segundo sobre un manual de psicología que trata sobre la figura del psicólogo de familia, y el tercero, sobre un tema de máxima actualidad: la situación actual de la psicología.

El Máster cumple esta edición 26 años, y el próximo curso acabará la promoción 25. Estamos muy felices y nos gustaría celebrarlo con todos vosotros. Ya os iremos informando de nuestros proyectos.
De entrada, para esta Formación Internacional hemos invitado a David Kingdon, para hablar de Terapia Cognitiva para la Psicosis. Los que vinisteis a las Jornadas de Actualización de 2008 recordaréis al Dr, Turkington, que ha publicado junto con Kingdon varios manuales magníficos. Nos quedamos con ganas de saber más, y este abril lo conseguiremos. No os perdáis esta cita.

Esperamos veros pronto y que sigáis siendo fans de la Psicología Clínica y de la Terapia Cognitivo-Conductual.
Un abrazo muy fuerte,

Abril 2013

Carmen Pastor y Juan Sevillá

Ir al contenido completo de la revista «Correo Conductual 15»

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