RESEÑA DE UNAS JORNADAS

Durante los días 18 y 19 de Octubre tuvieron lugar en Valencia, organizado por la Consellería de Trabajo y Asuntos Sociales y la Consellería de Sanidad y Consumo, las 1ª Jornadas de Cuidados Paliativos en Enfermos Terminales.

Fue una satisfacción ver reunidos por primera vez diferentes estamentos en el área de la salud: médicos, enfermería, psicólogos, trabajadores sociales, voluntariado… hablando de un mismo tema: los cuidados paliativos. Estos han ido abriéndose paso en Valencia, de la mano del Dr. A. Pascual. Los Cuidados Paliativos tienen por objetivo el abordaje integral del enfermo, cuando ya se han agotado las posibilidades de curación y se pasa a la fase de cuidados y paliación (fase terminal). Por ello es necesario la interdisciplinaridad, para abordar dichos pacientes y sus familias de forma integral, ayudándoles en esta nueva fase de su enfermedad.

En la primera jornada tuvieron lugar dos mesas redondas, la primera de índole médico en la que se abordaron temas como el dolor, el control de síntomas, los últimos dias y por último la presentación del proyecto Red de Consellería. En la sesión vespertina, la mesa moderada por la Dra. Barreto incidía sobre los aspectos psicológicos: soporte terapéutico, comunicación, la figura de la familia y el duelo.

En esta etapa final de la vida, en la que los profesionales que nos dedicamos a este área estamos en contínuo roce con la muerte, no se podía olvidar el aspecto ético de la medicina: beneficencia y no maleficencia, justicia médica, consentimiento informado y otros muchos aspectos de los que se trata en nuestros comites de bioética fueron los temas a debate en la segunda jornada. Las intensas jornadas acabaron con la exposición del programa que ya está en funcionamiento en la Comunidad Valenciana y que aborda tanto a los enfermos terminales como a los geriátricos y crónicos: el programa PALET Cuidados y Calidad de Vida.

EVA JORDÁ. MASTER 1988-90 ( Psicóloga Clínica. Hospital Malva-Rosa)

CRONICIDAD: REHABILITACION Y REINSERCION

Recientemente se han celebrado en Sevilla las XIX Jornadas de la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría en las que se debatió el tema de la Rehabilitación y Reinserción (o inserción) sociolaboral del enfermo mental crónico (Cronicidad: Rehabilitación y Reinserción. Sevilla, 10 y 11 de Octubre de 1.996).

Pero antes de relatar el buen hacer de la Comunidad Andaluza con este tipo de enfermos, aclararemos algunos términos de vital importancia para entender el contexto en que nos vamos a mover.

En primer lugar, el concepto de “Cronicidad”, dentro de este marco, se refiere al curso que lamentablemente, en muchas ocasiones, caracteriza a la enfermedad mental.

Por otra parte, los enfermos mentales crónicos son “personas que padecen esquizofrenia y otros trastornos mentales graves, incapacidades de larga duración, necesidad de dependencia extrema, alta sensibilidad ante el estrés y dificultad para afrontar las demandas de la vida diaria. Como resultado de sus trastornos mentales y de la incompetencia social para compensar sus dificultades, estos enfermos padecen aislamiento social, falta de habilidades para llevar a cabo la vida cotidiana, desempleo, pobreza, hospitalizaciones reiteradas, prisión o falta de vivienda” (LIBERMAN, 1993).

Todas estas consecuencias de la enfermedad mental convierten a las personas que padecen estos trastornos, en sombras de la sociedad que viven totalmente alejadas de la misma y que sólo reconocen su propio mundo caracterizado por el sufrimiento y la soledad.

Una vez hechas las anteriores aclaraciones, es fácil hacerse una idea de la importancia del trabajo de Rehabilitación y Reinserción (o inserción) sociolaboral que se puede hacer con las personas afectadas por una enfermedad mental.

La antesala de la Rehabilitación de los enfermos mentales fue la reforma antipsiquiátrica, que se inicia durante la década de los 80, con la desinstitucionalización de estos enfermos.

Hasta este momento estas personas vivían, en la mayoría de las ocasiones, en condiciones infrahumanas. Los “manicomios” tradicionales eran “aparcaderos de locos” dónde iban a parar todos aquellos que estorbaban en la sociedad. Simplemente se les tenía allí, con suerte recibían medicación, y nadie se preocupaba de intentar recuperar o instaurar aquellas habilidades que se perdieron con la enfermedad y cuya pérdida ha hecho que se les apartara de la sociedad.

Con la desinstitucionalización, se produce un movimiento social, económico y político que hace que la atención profesional y p·blica se dirija hacia las personas que sufren enfermedades mentales crónicas, reconociendo sus derechos.

Se pasa, por tanto, de un modelo institucionalizador a un modelo comunitario. Es decir, se toma conciencia de que la problemática de los enfermos mentales no es sólo sanitaria, sino eminentemente social, teniendo en cuenta la prevención, rompiendo la segregación y estando en contacto con la comunidad.

Una vez realizada esta introducción, se podrá entender más fácilmente el tema que nos ocupa: “La Rehabilitacián y la Reinserción o inserción sociolaboral en el enfermo mental crónico”.

De una manera sencilla, diremos que la Rehabilitación y la Reinserción (o inserción) sociolaboral consistiría en paliar, en la medida de lo posible, todas las consecuencias que acarrea la enfermedad mental crónica. Es decir, que la persona pueda reinsertarse (o insertarse) en la sociedad funcionando y viviendo de la forma más autónoma posible.

Tal y como nos comentaba J.M.BERTOLOTE (miembro de la Organización Mundial de la Salud): “La Rehabilitación Psicosocial es un proceso que busca facilitar a los individuos su nivel óptimo de desarrollo independiente en la Comunidad. La palabra Rehabilitación significa volver a ocupar los roles sociales perdidos (perdidos por su enfermedad) o los que nunca ha logrado adquirir por su enfermedad o por la reacción de la sociedad a la misma. Se trata de devolverles su autonomía” (XIX Jornadas de la Sociedad Andaluza de Neuropsiquiatría. “Cronicidad: Rehabilitación y Reinserción” . Sevilla, 10 y 11 de Octubre de 1.996).

Dentro de este marco, cada individuo va a tener sus límites cuando se trate de integrarlo en su Comunidad. De esto se deduce que, dentro de la Rehabilitación y Reinserción (o inserción) Psicosocial, tendríamos dos niveles de intervención:

·Con el individuo: mediante intervención psicológica específica en aquellas áreas de la persona que se encuentran afectadas por la enfermedad mental (cognitiva, afectiva, relacional, comportamental).

·Con la Sociedad y la Comunidad: mediante la prestación de recursos de apoyo social para mantener la autonomía personal del enfermo (ayudas económicas, residenciales, de ocio y tiempo libre y laborales), actuando sobre el medio social en sus diferentes marcos (familiar, urbano, laboral, etc) para favorecer la resocialización del enfermo mental.

Concretando, la Rehabilitación y Reinserción (o inserción) Psicosocial y laboral tiene como meta global el asegurar que la persona con un trastorno mental pueda realizar las habilidades físicas, emocionales, intelectuales y sociales necesarias para vivir, aprender y trabajar en la Comunidad con el menor apoyo posible por parte de los profesionales.

Los factores que influyen y facilitan la Rehabilitación Psicosocial quedarían plasmados en el siguiente esquema:

OJO

* Estos tres factores dependen de la orientación socio-política del país, no dependen del ámbito sanitario, por lo tanto en ocasiones son difíciles de conseguir.

(Esquema tomado de la ponencia de J.M.BERTOLOTE en las XIX Jornadas de la Sociedad Andaluza de Neuropsiquiatría. Sevilla, 10 y 11 de Octubre de 1.996).

El que la Rehabilitación del enfermo mental crónico pueda conseguirse es, en muchos casos, creíble. Sin embargo, el pensar que un enfermo mental crónico pueda llegar a reinsertarse (o insertarse) socio-laboralmente es más difícil de creer. En la teoría y sobre el papel, es algo maravilloso y muy deseable.

Es cierto que conseguir rehabilitar a un enfermo mental crónico, hasta el punto de que sea capaz de ser totalmente autónomo, es difícil pero no imposible. Y la dificultad viene marcada, en la mayoría de las ocasiones, por la falta de recursos disponibles para conseguir esta meta final.

Los asistentes a las XIX Jornadas de la Sociedad Andaluza de Neuropsiquiatría, pudimos comprobar cómo la meta final deseable para los profesionales que trabajamos con el enfermo mental crónico, es una realidad. Los responsables de una Fundación de allegados a enfermos mentales nos mostraron un bonito proyecto: PROAZIMUT.

PROAZIMUT es una empresa cuyos trabajadores son mayoritariamente enfermos mentales crónicos rehabilitados.

Estas personas eran enfermos con multitud de déficits y escasas habilidades de autonomía personal. Se realizó con ellas un trabajo específico de rehabilitación, mediante el cual se recuperaron aquellas habilidades que habían perdido a causa de su enfermedad. A partir de ahí recibieron una formación laboral (con ayuda del Proyecto HORIZON-MARIENTHALdel Fondo Social Europeo) destinada al desempeño de los distintos trabajos que se realizan en PROAZIMUT: fabricación de muebles de diseño, montaje de ordenadores, reformas de albañilería, etc.

Se trata de personas que viven en sus propias viviendas (con sus familiares) o en pisos protegidos, acuden diariamente a su lugar de trabajo y llevan una vida totalmente normalizada y autónoma.

No hay duda de que el proyecto “PROAZIMUT ” ha contribuido a que el colofón de la rehabilitación del enfermo mental (la reinserción o inserción laboral), tuviese lugar. Por desgracia, este proyecto es un caso muy aislado, pero no cabe duda de que abre las puertas para que sea un modelo a seguir por el resto de las Comunidades de España.

BIBLIOGRAFÍA

*GONZALEZ DE CHÁVEZ,M: “LA TRANSFORMACIËN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA”. ED.MAYORIA, 1980.

*LIBERMAN,R.P .: “REHABILITACION INTEGRAL DEL ENFERMO MENTAL CRONICO”. ED.MARTINEZ ROCA,1993.

*LIBERMAN,R.P .:”HANDBOOK OF PSYCHIATRIC REHABILITATION”. Edited by ROBERT PAUL LIBERMAN,M.D.,1991.

*ANOTACIONES DE LAS XIX JORNADAS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE NEUROPSIQUIATRIA . CRONICIDAD: REHABILITACION Y REINSERCION: SEVILLA, 10 Y 11 DE OCTUBRE DE 1.996.

PILAR TOMAS. MASTER 1993/95

TERAPIA DE PAREJAS: algunas dificultades y sus soluciones

Este es un pequeño trabajo sin pretensiones científicas. Es una reflexión hecha por clínicos y escrita para clínicos. A lo largo de nuestro trabajo con parejas, nos hemos encontrado con un buen número de dificultades que no aparecen en “el manual” y que necesitan ser resueltas.

Este artículo será un listado de esas dificultades y también un consejo de cómo resolverlas.

Los problemas que abordaremos no son los problemas técnicos que suelen surgir en la implementación de las técnicas terapéuticas habituales: aumento de reforzadores, comunicación, resolución de problemas y negociación, reparto de roles y terapia cognitiva, sino otro tipo de problemas inherentes a estar trabajando con dos personas simultáneamente y a que la conducta problema es la relación que se establece entre esas dos personas.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON OBJETIVOS INADECUADOS HACIA LA TERAPIA

 

En algunas ocasiones, uno o los dos miembros de la pareja acuden a terapia no con el sano objetivo de intentar mejorar su relación de pareja sino con otros objetivos que boicotearán el tratamiento si no son modificados.

Los más habituales son: buscar un árbitro en el terapeuta que arbitre sus discusiones y reyertas (terapeuta = árbitro); encontrar una justificación técnica para la separación que les redima de la culpabilidad posterior; que el terapeuta les dé la razón a uno de los dos cónyuges (terapeuta = juez); que el terapeuta riña al otro (terapeuta = castigador); que el otro se dé cuenta de que tiene un problema.

La solución a esta gama de dificultades (que algunas veces es imposible) sería la propia fase educativa de la terapia. Es necesario invertir tiempo terapéutico en clarificar qué factores hacen que una pareja funcione con un buen grado de satisfacción y qué puede hacer una terapia de parejas para conseguir esto. En base a la información anterior, el siguiente paso sería explicar cómo sus objetivos no contribuyen a la consecución de las metas terapéuticas y negociar colaborativamente entre los tres unos objetivos más acordes con los cambios deseados. Este trabajo en ocasiones se debe hacer con ambos cónyuges a la vez, en otras será necesario hacerlo individualmente, incluso llegando a tener que aplicar técnicas como resolución de problemas (“¿me interesa este planteamiento de terapia?”).

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO DE LOS CLIENTES EN SESIÓN

 

Si el control del comportamiento motor del cliente es fundamental en terapias individuales, trabajando con dos personas a la vez se convierte en un objetivo imprescindible. Es habitual, especialmente en los primeros estadios de la terapia de parejas, que los cónyuges, ambos o uno de los dos, actúen de forma que dificulte la fluidez de la sesión: no respetar el turno de palabra; interrumpir al otro mientras habla; matizar contínuamente lo que el otro dice; gesticular oponiéndose y exageradamente ante el discurso de la otra persona; no responder a las preguntas directas del terapeuta contestando en base a lo que ellos creen prioritario (p.e. algo que ha dicho su pareja que les ha generado malestar y que “necesitan liberar”); discutir entre ellos incluso hasta el nivel de auténtica bronca; quejas contínuas (“si, pero es que él/ella…”); o llanto.

La solución y control de este tipo de comportamientos exige del terapeuta un gran nivel de habilidades asertivas. La mayoría de estos problemas mejoran cuando el terapeuta hace peticiones y expresa sentimientos negativos tal y como se entiende en un paradigma asertivo. En casos rebeldes, se pueden utilizar técnicas operantes especiales aparte del refuerzo y la extinción.

 

PROBLEMAS QUE AFECTAN A LA MOTIVACION

 

En este grupo describiremos distintos problemas con un ingrediente común: todos ellos implican que uno o los dos miembros de la pareja pierdan motivación hacia la terapia. En cada caso, la solución propuesta será diferente.

Desmotivación provocada por la lentitud de la evaluación. Habitualmente la evaluación de problemas de pareja suele implicar al menos dos sesiones con ambos cónyuges y otras dos individuales. Si la periodicidad es semanal, se necesitaría un mes para exponer la hipótesis y el plan de trabajo. Para muchas parejas esto es demasiado tiempo. La solución puede ser de dos tipos: distanciar menos las sesiones de entrevista (dos por semana) o seguir con el ritmo habitual pero iniciar el entrenamiento en intercambio de reforzadores ya desde la tercera sesión.

Desmotivación provocada por el cambio de módulo terapéutico. Puede ocurrir que después de conseguir mejorías en una determinada área, por ejemplo en reforzadores, y al empezar otra nueva como comunicación, que implica tocar problemas vivos y en plena ebullición y que provocan dificultades, la pareja se desmotive. La solución es obvia, explicar qué está pasando y que el malestar empezará a disminuir cuando hayan aprendido a manejarse mejor en la nueva área. Es igualmente importante hacer hincapié en que las conductas aprendidas en el módulo anterior no dejen de ponerlas en marcha para no perder esas ganancias terapéuticas.

Desmotivación por una crisis . Aunque la terapia está funcionando bien o incluso muy bien, son inevitables las crisis o las escaladas aversivas. La solución suele implicar la prevención, advirtiéndoles con antelación que eso puede ocurrir, y reduciendo así el impacto negativo, y por otro lado, deberemos reconstruir la secuencia paso a paso, intentando articular estrategias para cortarla en la próxima ocasión.

Desmotivación provocada por mejoras terapéuticas que no acaban por consolidarse . Cuando las parejas empiezan a mejorar, es frecuente que las primeras conductas de cambio sean inconsistentes; es decir, aparecen cambios positivos oscilantes de corta duración y de nuevo se vuelve a la línea base. Por ejemplo, aprendiendo comunicación puede suceder que el nuevo patrón empiece a usarse con eficacia, pero que los viejos hábitos reaparezcan en cualquier momento. El efecto negativo suele ser devastador, se generan automáticamente expectativas de desesperanza. La solución es idéntica a la que se pone en marcha en terapias individuales: por una parte, reexplicar que las conductas que se han estado usando durante muchos años son muy potentes, que tenderán a aparecer hasta que se automaticen las nuevas, y que, por lo tanto, éste es un fenómeno normal y previsible dentro del camino hacia el cambio definitivo, y, por otra parte, en base al efecto desdramatizador y normalizador de esta explicación, seguir insistiendo en el nuevo repertorio conductual hasta que definitivamente se interiorice.

Desmotivación provocada por intervención de terceras personas. En este caso se trataría de que una persona cercana a uno de los cónyuges interviene aleccionándolo hacia objetivos incompatibles con la terapia (desde aconsejarle que no le preste atención o que “le dé celos”, hasta incluso que lo abandone). El impacto de este tipo de charlas puede ser realmente desestabilizador. La solución implicaría la puesta en marcha de un sistema de control de estímulos más o menos rígido. Después de explicarle que este consejo se basa en experiencias o creencias personales totalmente parciales y que ese enfoque no va a ser beneficioso para su relación de pareja, evaluaríamos hasta qué punto esta tercera persona ha influído en sus expectativas y creencias, y usaríamos estrategias de terapia cognitiva para desvanecer ese efecto pernicioso.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON ACTITUDES Y CREENCIAS DISFUNCIONALES

 

Las dificultades, en ocasiones, pueden tener forma de viejas creencias que bloquean la puesta en marcha de las nuevas conductas que se están aprendiendo en terapia. Ejemplo de estas ideas y actitudes serían: “tú eres el malo, tú eres quien debe cambiar”, “nunca podré olvidar… ni perdonarte”, “volverás a hacerlo, no me creo tu mejoría”, “si no te comportas como yo quiero, me separaré”, etc.

Además de todos los procedimientos verbales de terapia cognitiva que deberán usarse sistemáticamente en formato de terapia individual, es de gran ayuda utilizar procedimientos conductuales de terapia cognitiva. A saber, variantes de experimentos conductuales donde se le pide al cónyuge en cuestión que, a pesar de seguir sosteniendo tal o cuál creencia, actúe conductualmente como si ya no las sostuviese y que observe los resultados que eso produce en su relación de pareja.

 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MAL USO DE ASISTIR A TERAPIA

 

Con esta expresión nos referimos a aquellas ocasiones en que la asistencia a terapia, una sesión concreta o incluso alguna de las técnicas se convierten en un instrumento de discordia marital. Los ejemplos más habituales son: no expresar en sesión el impacto que puede haber producido un comportamiento o palabra del cónyuge, castigar a la pareja en el hogar por algo expresado en sesión, o utilizar como arma dentro de una discusión determinadas partes descontextualizadas de la terapia (“eso se lo dices a tu psicólogo”, “el problema no es mi comportamiento sino tus pensamientos”).

Es difícil estipular una solución única, pero sí es importante prevenir la aparición de estos episodios clarificando unas normas de funcionamiento muy concretas, como por ejemplo, prohibir discutir sobre lo hablado en sesión sin presencia del terapeuta o si no es una tarea terapéutica.

 

OTROS PROBLEMAS

 

Aquí englobamos otras dificultades no clasificadas en las categorías anteriores, pero frecuentes y con gran capacidad para desestabilizar el éxito de la terapia.

Problemas emocionales individuales que afectan a la relación de pareja . Celos, depresión, trastornos de ansiedad o cualquier otra psicopatología individual que por su gravedad covaría con los problemas de relación. La solución es evidente: tratar antes o simultáneamente a la terapia de parejas el problema, siempre en formato de terapia individual.

Diferencias marcadas entre los cónyuges respecto a su actitud hacia el terapeuta . Es decir, uno de los dos cónyuges es más susceptible de recibir refuerzo social por parte del terapeuta: hace mejor las tareas, sigue mejor las instrucciones, se esfuerza más… probablemente está más motivado. La solución será usar técnicas operantes en un formato bastante sutil: bajar el umbral de lo que se considera conducta reforzable en el cónyuge menos motivado e iniciar desde la línea base un programa de moldeamiento. Al mismo tiempo evitar penalizaciones ante el cónyuge motivado.

Problemas de desvanecimiento de la terapia . A un cierto número de parejas les cuesta mucho acabar la terapia. A pesar de los esfuerzos del terapeuta en entrenar técnicas de generalización y estrategias de mantenimiento de los logros, es como si estas parejas usaran al terapeuta como un estímulo discriminativo de control. La solución será variable en cada caso pero implicaría el uso de estrategias como hacer más progresivo el desvanecimiento, abordar el tema directa y asertivamente con ellos, o incluso utilizar llamadas de teléfono.

Problemas inherentes a toda terapia . Con ellos nos referimos a los problemas generales que aparecen en todas las terapias tanto individuales como de pareja, de familia o en grupo: llegar tarde, no hacer las tareas, desconocimiento de la función del psicólogo, falta de motivación, o no asistir a terapia sin avisar. Las soluciones se acomodarán a las características de cada caso, y estamos seguros, amigos, de que todos vosotros sabréis elegir la mejor opción.

JUAN SEVILLÁ Y CARMEN PASTOR. CENTRO DE TERAPIA DE CONDUCTA

SITUACIONES DE MALOS TRATOS CONTRA LA MUJER

Al hablar de malos tratos en el ámbito familiar, podríamos referirnos tanto a los que van dirigidos al hombre, como a los dirigidos a la mujer, pero es la mujer la principal víctima en estas situaciones. Esto es debido a la creencia errónea de la superioridad del hombre con respecto a la mujer y a la desigualdad de derechos.

Actualmente la situación está cambiando y las mujeres están más informadas sobre sus derechos y más introducidas en el ambiente social y laboral. Aún así siguen existiendo malos tratos en muchas familias, por lo que este artículo pretende aumentar el conocimiento de las personas interesadas sobre un tema que entre todos tenemos que intentar extinguir.

Cuando se habla de malos tratos contra la mujer, normalmente lo relacionamos con el abuso de la fuerza física del hombre hacia la mujer. Rara vez pensamos que los malos tratos también incluyen abuso psicológico y/o sexual. De hecho, la mayor parte de denuncias realizadas lo son sobre malos tratos físicos, pero no debemos olvidar que al abuso físico siempre le precede el abuso psicológico, y otras veces el abuso sexual. En la siguiente tabla se muestran las estadísticas de la Dirección General de la Policía de Yecla (Murcia), una población de 30.000 habitantes:

Según la Dirección General de la Policía los delitos de abuso contra la mujer representan el 4´5% de todos los delitos de Yecla; con estos datos no habría porqué alarmarse en exceso. Pero si que tendríamos que preocuparnos más cuando otras estadísticas nacionales, según la propia Policía, nos señalan que sólo se denuncian un 10% de estos delitos.

Las causas por las que no se presentan más denuncias son principalmente: el desconocimiento de los derechos de la mujer, el miedo a las represalias, a la soledad o al qué dirán y la incredulidad sobre los efectos de la denuncia. De estas causas, siempre según la Policía, la principal es el miedo a las represalias, ya que no se dispone de una Ley que proteja a las víctimas.

Desde mi experiencia, los datos concuerdan con la realidad. Como Psicólogo de ADDEFAM (Asociación para la Defensa de los Derechos de la Familia) he tratado durante más de un año a 11 mujeres con problemas de pareja o separadas. De las 11, 7 habían recibido malos tratos físicos, psicológicos o sexuales y ninguna de ellas presentó denuncia. En estos casos, no denunciaron por miedo a las represalias, a la soledad y al qué dirán.

Como ya hemos dicho antes el maltrato puede ser de tres tipos: físico, sexual y psicológico. Voy a empezar por el área psicológica, tal vez es la que menos se conoce y a la vez la más importante, pues es la parte donde empieza todo maltrato.

EL MALTRATO PSICOLOGICO

El golpe o el abuso son la consecuencia final del maltrato.

Si partimos de la base de que lo que somos, lo debemos al aprendizaje que hemos tenido, tanto a nivel familiar, social o de experiencias propias, podremos entender mejor porque un hombre puede llegar a maltratar a su cónyuge. Las personas pensamos, sentimos y actuamos de una forma y no de otra porque así lo hemos visto y vivido en nuestro mundo más cercano.

El maltrato ya empieza en las familias que educan a las hijas para servir al hombre. Los padres desde su experiencia, enseñan a sus hijas que tienen que cuidar la casa y adorar a su marido, defendiéndolo y protegiéndolo, ya que haga lo que haga es su marido. Además estas hijas observan a su propia familia: el padre trabaja fuera y la madre cuida la casa desviviéndose por su marido y sus hijos. Además estas mujeres han aprendido a callarse para preservar la unidad familiar.

Cuando una familia, directa o indirectamente, inculca a uno de sus miembros que su valía y felicidad sólo la conseguirán cuando encuentren a un hombre que las cuide y al que tendrán que satisfacer, se están dando los prolegómenos de los malos tratos.

En estos casos, mientras que las hijas son entrenadas para ser sumisas, obedientes y pasivas, sus hermanos son entrenados para ser responsables, tomar decisiones y ponerlas en práctica sin consultar, y mantener económicamente a la familia.

Socialmente se ha considerado al sexo femenino como inferior en todos los niveles; esta consideración no sólo es aceptada por los hombres, sino también por las mujeres. Aunque como decíamos antes, esta tendencia está cambiando, todavía quedan mujeres que ven a su marido y a la institución de la familia como algo a cuidar y mantener, pase lo que pase.

Sólo en las mujeres que decidan ser independientes y complacer sus necesidades y las del matrimonio, y no únicamente las de su marido, disminuirán considerablemente las posibilidades de los malos tratos.

En la tabla se presentan algunas de las principales características de la mujeres maltratadas.

Las mujeres que demandan ayuda psicológica, manifiestan trastornos y sentimientos que tienen que ver con la falta de poder: Baja autoestima, depresión, culpabilidad y fracaso, ansiedad, pasividad, dependencia total de su pareja, impotencia, humillación.

Estudios científicos demuestran que de cada 9 deprimidos, 8 son mujeres. De esas 8, 7 están casadas y son amas de casa, por tanto esta depresión se asocia con el estrés que sufren las mujeres de bajo estatus social, con discriminaciones legales, económicas y culturales.

En favor del marido, hay que decir que no siempre es consciente de que está maltratando psicológicamente a su pareja, sino que actúa en base a lo que ha aprendido. Se cree superior a su mujer, y en muchos casos, la propia mujer también piensa que es superior o que tiene más derechos. Han sido educados así, y creen que eso es lo normal.

Esta superioridad del hombre sobre su mujer, se manifiesta a través de los siguientes aspectos:

INTIMIDACION: Atemoriza a su pareja con gestos y palabras de desprecio, gritos y amenazas

AISLAMIENTO : Se encarga de controlar lo que la pareja hace, dónde va y con quién va, decidiendo si es adecuado y prohibiendo si no lo es.

ABUSO EMOCIONAL : Ridiculiza a su pareja, personal o socialmente, desprestigiándola o insultándola. Incluso hay casos que las hacen pensar que están perdiendo el juicio, que están locas: “Tú estás loca, no tienes ni idea de la vida, sino fuera por mi no se lo que hubiera sido de tí”

ABUSO ECONOMICO : Evita que la pareja consiga trabajo, hace que tenga que pedirle dinero y pide explicaciones de los gastos peseta a peseta. “Para qué vas a trabajar si vives como una marquesa”, “Te gastas mucho dinero, no puede ser todo tan caro”

POR SER HOMBRE : Trata a su pareja como una sirvienta, no colabora en casa, no agradece ni manifiesta satisfacción porque cree que las labores de la casa son sus obligaciones.

LOS HIJOS : Ella es la total responsable de su educación y de lo que les pueda pasar.

 

IDEAS Y VALORES DE LAS MUJERES MALTRATADAS:

 

Las mujeres que reciben malos tratos y no intentan solucionarlo, están bloqueadas por su propia filosofía de vida. Creencias erróneas que han aprendido en el transcurso de sus vidas en las que confían plenamente, y que les impiden buscar una alternativa razonable al problema que tienen. Las principales son las siguientes:

 

-” Mi obligación es sacar la casa y la familia adelante”

-“Tengo que complacer a mi marido en todo lo que me pida (limpieza, comida, sexo)”

-“Tengo que ser sumisa y obediente”

-“Si algo de él no me gusta y se lo digo, significa que le quiero menos”

-“Lo más importante en la vida es tener una familia unida”

-“Mi marido trabaja mucho para mantenernos por eso tengo que cuidarlo”

-“Si algo va mal (educación de los hijos, relación afectiva…), la culpa es mía: Soy una mala madre o una mala esposa”

-“Tengo que hacer todas las tareas de la casa a la perfección”

 

El maltrato psicológico es el que más deteriora a la persona como tal: la desvalorización, el desprestigio, la subordinación diaria y el no reconocimiento de su labor (mientras que el hombre, que trabaja fuera tiene el reconocimiento social y la remuneración económica por su trabajo) son aspectos que van frenando el crecimiento personal y proporcionando una baja autoestima.

Todo esto se sufre día a día y la mujer no es capaz de manifestar sus derechos porque iría en contra de lo que ella ha aprendido que tiene que ser la familia. Además las consecuencias son mucho más difíciles de medir, ya que no son observables a simple vista. Excepto en casos extremos de depresión, la mujer se habitúa a vivir con esta infelicidad y su único objetivo sigue siendo satisfacer a su marido y preservar la unidad familiar.

A veces la mujer se plantea acabar con esta situación pero no lo hace porque analiza las consecuencias de manera poco objetiva: “Tengo miedo de arrepentirme, me sentiré una fracasada como madre y como esposa, ¿Qué será de mí en el futuro?, me quedaré sola, ¿Qué pensarán de mí?”. También influye la falta de información, no saben como solucionarlo, incluso hay veces que piensan que la vida es así.

EL MALTRATO FISICO .

Como ya hemos dicho antes, el maltrato físico, en casi todos los casos se inicia precedido de un largo periodo de maltrato psicológico. La primera agresión no suele coincidir con un episodio de discusión importante, sino que es algún comportamiento “inadecuado” de la esposa que coincide con un mal día del marido y así descarga sus tensiones. Una mujer mía me relataba como fue la primera agresión de su marido: “Empecé a hacer la cena y el butano se acabó, como ya era tarde, improvisé una ensalada y unos entremeses. Cuando él llegó, enfadado y nervioso como casi siempre por los problemas en su trabajo, y le dije que lo que había pasado, me respondió gritando y con insultos: maldita bruja, todo el día trabajando para que vivas bien, y no eres capaz de hacerme una cena decente. En vez de preocuparte de la casa seguro que has estado paseando por ahí… Y acto seguido me dio una bofetada, caí al suelo, me cogió del cuello apretándome fuerte y dijo: la próxima vez te mato, zorra”.

Como fácilmente se puede apreciar en estos casos, el hombre tiene asumido el machismo al máximo. Considera que la mujer es inferior a él, que debe cuidarlo y mantenerlo, pues él “ya tiene bastante con todo lo que trabaja” (el entrecomillado son declaraciones de otra mujer después de ser agredida físicamente).

Lo peor de todo esto es que la propia mujer también se considera inferior a su marido y además se siente culpable y a veces merecedora de ese castigo.”Sí, me pegaba pero a veces un cachete hace que no se te vuelva a olvidar tener la cena preparada a su hora” me comentaba la misma señora. La mayoría de estas mujeres han visto a sus madres maltratadas, por tanto ven normal que también les pase a ellas.

Lo sorprendente es que las mujeres soportan los malos tratos repetidamente. Existe un círculo vicioso que nos va a ayudar a comprender mejor el mantenimiento de este tipo de conducta. Dicho círculo comprende tres etapas:

En la 1ª Etapa (ACUMULACION DE TENSION), ya hay una historia de maltrato psicológico y de conflictos menores. El agresor considera a la víctima como la culpable de sus problemas. Quejas continuas, insultos, desprestigio y desvalorización son las notas predominantes. La víctima trata de hacer algo para aliviar la situación, intenta agradar a su pareja, complacer y bromear con él. Piensa que si él está enfadado, sus motivos tendrá y que ella debe de satisfacerle y hacerle feliz

La 2ª Etapa (AGRESION), abarca la parte violencia física, que puede ir desde un empujón, o una bofetada, hasta palizas cuyas consecuencias suelen ser hematomas y traumatismos. El agresor normalmente utiliza las manos, aunque también se utilizan objetos, como cinturones o zapatos. Una de las socias de ADDEFAM me contaba que en una ocasión se encerró en el aseo, su pareja, enfurecido rompió la puerta, la empujó y cayó en la bañera golpeándose la cabeza. Mientras con una mano la sostenía por el cuello, empezó a darle golpes en el cuerpo con el grifo de la ducha.

Gran parte de las agresiones se realizan en estado de embriaguez; tener problemas con el alcohol es una característica predominante de los agresores. Pero otras veces, un incidente violento se desencadena por una discusión insignificante: camisas mal planchadas, olvidos, o suspensos en las notas de los hijos han sido motivos suficientes para que un hombre agrediera a su pareja.

Por desgracia, en muchas ocasiones, no es sólo un empujón; el agresor irritado, una vez que comienza es difícil pararlo. A la vez, insulta y menosprecia. Cuando se desahoga, para. Y a partir de ahí empieza la 3ª Etapa.

Es la etapa de ARREPENTIMIENTO O LUNA DE MIEL. Después del incidente violento, el agresor se siente avergonzado y culpable por lo que ha hecho. Es entonces cuando vienen las promesas de que no volverá a ocurrir. Empiezan a estar atentos y cordiales con su pareja, les hacen regalos y, a veces, hasta colaboran en las tareas de casa. Una esposa agredida me afirmaba con rotundidad: “A los pocos días de pegarme, yo no le hablaba, pero vino con un ramo de flores, me pidió perdón y me invitó a cenar a una marisquería. Le tuve que perdonar”.

Obviamente, esta fase dura poco tiempo, la nueva luna de miel es pasajera y pronto se reinician los pequeños conflictos y las continuas quejas, por tanto la pareja se vuelve a introducir en la 1ª Fase de este ciclo.

Cada ciclo puede durar meses, por lo que a veces es difícil identificarlo, sobre todo si la 3ª Fase es duradera o satisfactoria para la esposa. Esta es la trampa. He conocido casos de mujeres que han denunciado a su pareja por agresión, y en esta fase han retirado la denuncia. Otras, han querido denunciarlo pero las atenciones de su pareja, las han hecho desistir.

Las asociaciones de mujeres maltratadas, como “Entre Nosotras” de Madrid recomiendan a las mujeres que se encuentren en este círculo, tener preparado un plan de escape para cuando crean que pueden volver a entrar en la fase 2ª. El plan consiste en tener preparada una maleta con ropa y las primeras necesidades: documentos importantes, dinero, llaves, etc. Tener previsto dónde y cómo van a escapar, y al más mínimo indicio de agresión, utilizar el plan. Personalmente, creo que la idea es buena, pero conociendo las creencias de estas mujeres, va a ser muy difícil que lo lleven a cabo.

EL MALTRATO SEXUAL

La ley dice que es ilegal forzar a la pareja a incurrir en cualquier conducta sexual mediante fuerza física, intimidación o amenaza. Por tanto, cualquier mujer, casada o no, tiene derecho a decir NO ante la proposición de algún tipo de relación sexual y si no es respetada podrá denunciar la acción.

Número de denunciadas presentadas en la Comisaría de la Policía Nacional de Yecla por abuso sexual:

Normalmente, las agresiones sexuales no se denuncian dentro del matrimonio, y los motivos, una vez más, son las creencias del entorno socio-cultural. A continuación se presentan algunos de los mitos que la cultura machista ha fabricado, enfrentándolos con la realidad objetiva:

Las mujeres que han sido víctimas de abuso sexual, pueden presentar algunas de estas reacciones, tanto a nivel físico como cognitivo: Tienen dificultad en la toma de decisiones, les cuesta recordar los hechos del abuso, se sienten culpables, sucias y “marcadas”, creen que todo el mundo se va a dar cuenta de lo que le ha pasado, y a partir de ahí, nadie las respetará ni las querrá. Además tienen miedo a que se repita el hecho e incluso hablar de los hechos

Pierden el interés y dejan de hacer las cosas con las que antes disfrutaban, descuidan su arreglo personal, les cuesta concentrarse en sus tareas. Experimentan reacciones o síntomas físicos, como dificultad al respirar, dolor en algunas partes del cuerpo, pérdida de apetito, mareos, insomnio…

Existen familias donde continuamente se abusa sexualmente de la esposa, y ésta se ha habituado a este abuso. Veamos la siguiente relación, partiendo de dos premisas:

-La mujer es propiedad del hombre.

-La mujer es dependiente del hombre.

En las familias donde existe algún tipo de maltrato, existen además otros riesgos que no podemos pasar por alto. La probabilidad de que un hijo sea “maltratador” es mayor, al igual que la probabilidad de que una hija sea maltratada también es mayor. También aumentan las posibilidades de que los hijos sufran abusos sexuales por parte del padre.

De cualquier forma, en las familias donde hay algún tipo de maltrato, va a afectar a los hijos, bien directamente, abuso sexual o maltrato físico, o bien, indirectamente, al ver la violencia y aprender los derechos por ser hombre, o la falta de derechos por ser mujer.

 

¿QUE HACER ANTE ESTAS SITUACIONES?

Cuando se produce algún tipo de abuso por primera vez, lo mejor es intentar, por medio del diálogo, solucionar el problema. Normalmente, esto lo intentan la mayoría de las mujeres, y en muchos casos funciona, pues el abuso ha sido un hecho aislado, sin mayores consecuencias y que probablemente no se va a volver a repetir.

Otras veces la pareja decide que necesita ayuda y busca atención profesional.

Pero otras veces, dependiendo de la calidad de la relación y del nivel socioeconómico y cultural, la pareja se introduce en el ciclo del que hablábamos antes. Es entonces cuando no queda más remedio que tomar una importante decisión: Denunciar al cónyuge por su abuso. Ya hemos dicho antes que este paso es muy difícil darlo, por lo que recomiendo a las mujeres que ante cualquier duda consulten con alguna asociación de defensa de la mujer, o con los Servicios Sociales de su Ayuntamiento, pues allí la asesorarán sobre los pasos a seguir en su caso.

 

¿QUE HACEN LOS PSICOLOGOS EN ESTOS CASOS?

 

Una pareja es satisfactoria cuando cada uno proporciona al otro lo que quiere y así es como funcionan la mayoría de las parejas que dicen ser felices. Si hay satisfacción, hay estabilidad.

Pero este proceso no se da siempre a la viceversa. Muchas veces hay estabilidad pero no hay satisfacción en la pareja. Y las parejas insatisfechas, hacen que hayan personas insatisfechas, por lo que es más fácil que aparezca algún tipo de abuso.

Estas parejas siguen juntas porque hacen atribuciones negativas sobre sí mismas y sobre el futuro. En ellas el día a día es infeliz, aburrido, pero es mejor que estar sóla, sin nadie. Socialmente es más importante muchas veces tener marido, sea como sea la relación, que estar separada.

La soledad, el que pensarán, el miedo a represalias y al futuro, así como los hijos y el dinero, son los principales frenos al desarrollo de la felicidad personal.

Si la pareja, de mutuo acuerdo decide solucionar sus problemas, el trabajo es arduo, pues suelen ser parejas muy deterioradas en las que hay que entrenar habilidades de comunicación, resolución de problemas, distribución de tareas, recuperar actividades placenteras y reinstaurar el comportamiento afectivo.

Aunque la mayoría de las veces el trabajo va a ser individual. La mujer todavía necesita mucha información sobre cuáles son sus derechos personales y matrimoniales. Pero la información sólo sirve para prevenir. Y no siempre, ya que a las mujeres que han crecido con ideas estereotipadas sobre el matrimonio, habrá que entrenarlas en el proceso de resolución de problemas, trabajar el cambio de creencias distorsionadas, así como llevar a cabo un entrenamiento asertivo y de aumento de auto-estima.

En los casos de separación, antes se entrena el proceso de toma de decisión y quién y cómo lo va a comunicar a los hijos. El psicólogo puede planificar la separación, es decir ayudar a la pareja a seguir racionalmente los pasos de la separación, así como llevar a cabo informes periciales si no existe acuerdo sobre la tutela de los hijos.

Después se lleva a cabo el ajuste post-separación, donde se fomentan conductas nuevas y de cambio, como imagen personal, redecoración de la casa, ampliar o cambiar amistades, ajuste familiar, incluso conductas concretas como enseñar a ligar, abrir una cuenta en un banco, buscar trabajo…

En otros casos se trabajan problemas concretos que aparecen como consecuencia de la separación: Depresión, ansiedad, soledad, insomnio, etc.

 

PROTOCOLO DE INTERVENCION PROFESIONAL DE LOS DIFERENTES SERVICIOS IMPLICADOS EN CASOS DE AGRESIONES CONTRA MUJERES

OBJETIVO: Coordinar las distintas actuaciones de los profesionales que desde los diferentes ámbitos implicados intervienen en la atención de casos de agresiones contra la mujer.

 

Además de los pasos concretos que se establecen en el protocolo de cada profesional, éste es un proceder general, válido para cualquier servicio, y conlleva los siguientes pasos:………

 

1º Atención inmediata y prioritaria:

Cuando una mujer que ha sido objeto de algún tipo de agresión llega a un servicio público, ha de ser atendida de forma inmediata y prioritaria, evitando en lo posible que tenga que permanecer en salas de espera o guardar turnos.

 

2º Privacidad en la atención:

La atención que se dispense debe de realizarse en unas adecuadas condiciones de privacidad, tales como atención en un despacho o consulta a puerta cerrada, y sin la interferencia de público u otros profesionales no directamente relacionados con esa atención concreta.

 

3º Advertencia de la confidencialidad :

Manifestar a la víctima, desde un primer momento y claramente, la confidencialidad de todo lo que refiera, y esmerar este aspecto evitando comentarios o indagaciones que no contribuyan directamente a los fines profesionales.

 

4º No culpabilizar a la víctima:

Preguntas del tipo “¿Provocó usted de alguna manera a su agresor?”, “¿Suele usted salir sola, hablar con extraños?”, etc. llevan una crítica implícita hacia la persona, que la hace responsable, en parte, de lo ocurrido.

Partiendo de la premisa de que ningún comportamiento justifica una agresión, evitar comentarios o preguntas que pueden ser interpretadas como una valoración o juicio moral del atuendo, hábitos, estilo de vida, etc. de la víctima.

Asímismo, expresiones del tipo “Ud. debería haber…” suponen una extralimitación de las funciones del profesional, que en ese momento, se atribuye la facultad de decidir lo que está bien o mal, culpabilizando igualmente a la víctima por su comportamiento.

En todos estos casos, el mensaje que se está transmitiendo, aunque no se haga conscientemente, ni con mala voluntad es: “Ud. es culpable, en parte, de lo que ha ocurrido”, con ello, sólo se consigue reforzar la confusión mental y anímica que suele tener la persona en ese momento.

 

5º Trato sensible :

Hay que ser sensible al estado emocional de la persona, y tener en cuenta las distintas reacciones que se pueden observar en una víctima de cualquier tipo de agresión, sobre todo en las agresiones sexuales. Así, puede alternar momentos de calma, con otros momentos de gran alteración; suele tener dificultad para recordar los hechos aunque sean recientes; puede haber ciertas confusiones o incoherencias en su recuerdo; puede que le cueste mucho tomar cualquier decisión, aunque se refiera a cosas sencillas; puede sentir miedo a las amenazas que pudieron proferirle, y llegar a ocultar hechos o datos; probablemente se sienta sucia, indigna, culpable, etc.

Por otra parte, y en un intento de no culpabilizar de acuerdo con el punto anterior, conviene tener en cuenta que cuando la víctima se encuentra en un grado de alteración extrema, de nada sirve hablarle, darle consejos, ni intentar hacerle comprender que ella no ha tenido la culpa.

Si por ejemplo nos dice “me siento sucia”, o “culpable”, sería inadecuado decirle “No tienes porqué…”, pues supone una crítica a su estado de ánimo, que es lo que menos necesita. En tales momentos, lo que necesita es apoyo emocional (estando junto a ella, manifestándole que comprendemos cómo se siente, si la situación lo permite cogiéndole la mano, apoyando la nuestra en su hombro…), expresiones como “Sí, comprendo que te sientas así…”, le harán sentir que no la criticamos, que la comprendemos, y la apoyamos en ese momento difícil.

 

BIBLIOGRAFIA :

-Análisis y modificación de la Conducta, Jose Antonio Carrobles, UNED. 1.993

-Aplicaciones clínicas de la terapia racional emotiva. Michael E. Bernard y Albert Ellis. DDB, 1.990

-I Jornadas sobre la atención profesional en situaciones de violencia contra la mujer celebradas en Yecla en febrero de 1.995

-Divorcio, separación y nulidad. Manuel de Delás. Planeta, 1.992

por: MIGUEL ANGEL JIMENEZ ORTIZ. MASTER 1992/94

COCO 1; Editorial

Queridos amigos:

Iniciamos un nuevo proyecto, siempre contando con vosotros: COCO, EL CORREO CONDUCTUAL. Durante muchos años, en nuestro ánimo y en el vuestro, a juzgar por vuestros comentarios y sugerencias, ha estado la idea de que toda esta pequeña comunidad que ya somos (más de 200 psicólogos han cursado el Master completo) nos mantengamos en contacto intercambiando conocimientos y experiencia profesional y ¿porqué no? camaradería y amistad.

COCO surge como una intentona de conseguir estas metas. COCO no es una revista, ¿quién sabe si lo será en el futuro? Es un vehículo de comunicación, un instrumento para que los psicólogos clínicos con buena formación conductual (je, je), podamos continuar en contacto. Admitiremos toda clase de artículos, con un máximo de 10 folios de extensión: estudios de caso, estudios experimentales, revisiones teóricas, entrevistas a personajes, reflexiones o artículos de opinión, reseñas de congresos y libros… y probablemente cualquier otro tipo que nos sugiráis. Incluiremos tambien una sección más informal donde tendrían cabida desde críticas de películas, recetas psicológicas de cocina, pasatiempos, chistes, chismorreos y cualquier otro tipo de bromas. Y otras dedicada a anuncios, peticiones, o intercambios personales (prohibido terminantemente insertar anuncios con fines sexuales!!!)

COCO pretende ser una publicación semestral, pero eso depende de vosotros, nos encantaría que fuese trimestral o incluso bimestral. Podéis remitirnos los trabajos al propio centro mecanografiados con las normas habituales o preferentemente en disquete. Por favor, poned en aprietos al cartero, que tenga que comprar una saca más grande. Si pensáis que el artículo no vale la pena, enviadlo de todas formas.

Os deseamos un nuevo, próspero y conductual año 1997,

Juan Sevillá y Carmen Pastor

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