Datos biográficos
Cristina, de 44 años de edad, casada y con dos hijas de 12 y 14 años. La relación familiar y de pareja es satisfactoria. Trabaja en una entidad bancaria en un puesto de responsabilidad, lo que le permite tener una situación económica desahogada. Presenta una red social adecuada. Sus mayores aficiones son la natación y viajar con su marido e hijas. Cuenta con buena salud y hasta la fecha no ha padecido enfermedades de importancia.
• Datos clínicos
La clienta acude a consulta derivada por otro psicólogo, el cual, tras realizar la evaluación inicial, ha establecido el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático.
El motivo de la consulta es un accidente laboral sufrido aproximadamente dos meses atrás. Fue agredida con un cuchillo por parte de un usuario, que la hirió a ella y a un compañero. Requirió hospitalización e intervención quirúrgica. Después de su recuperación física, continuó siendo baja médica debido a que su sintomatología le impedía acercarse a su lugar de trabajo.
Presenta reacciones de tristeza y llanto, con predominio de pensamientos negativos en torno a la agresión y sus consecuencias (por ejemplo, “qué hubiera pasado con mis hijas si llego a morir”).
También presenta una fuerte sensación de ansiedad y  reacciones repentinas de nerviosismo, taquicardia y dificultad para respirar.
Describe rememoración espontánea del suceso y flash-backs sobre la agresión, que se producen de forma ocasional. También cita insomnio de conciliación, con pensamientos e imágenes desagradables relacionadas con el suceso traumático.
A nivel social, reconoce ciertas reacciones de sobresalto ante personas con parecido a su agresor e incomodidad cuando se encuentra con gente conocida y le preguntan cualquier cuestión relacionada con el problema.
Se muestra especialmente preocupada por la fuerte evitación que presenta ante el hecho de acercarse a su lugar de trabajo. Es incapaz de permanecer o acercarse a menos de 100 metros donde pasó el suceso. Cuando lo intenta siente grandes niveles de ansiedad, caracterizados por una fuerte sensación de ahogo, palpitaciones, dolor de cabeza, tensión muscular, llanto incontrolable e imágenes intrusivas sobre el accidente sufrido y su posterior hospitalización.

• Diagnóstico multiaxial según DSM-IV
-Eje I: F43.1Trastorno por estrés por traumático [309.81].
-Eje II: Evaluados y no presentes.
-Eje III: No presenta patología.
-Eje IV: Otros problemas psicosociales o ambientales (agresión).
-Eje V: 55 Síntomas moderados y dificultades moderadas en la actividad social; alteración grave de la actividad laboral (fuerte evitación de su lugar de trabajo).

• Plan psicoterapéutico
Explicar de manera detallada a la clienta, en qué consiste su problema y las estrategias elegidas para solucionarlo.
Se realizó, en primer lugar, exposición a los pensamientos e imágenes referentes al accidente.
Posteriormente, se llevó  a cabo una exposición in vivo en la que se fueron afrontando todas aquellas situaciones que la sujeto temía.
Finalmente, se utilizó terapia cognitiva para el tratamiento de los pensamientos negativos automáticos.
Otro de los objetivos del tratamiento se centró en aprender estrategias para el manejo de situaciones personales o sociales que le podían generar complicaciones (cómo responder a preguntas de personas cercanas, cómo hablar con su familia, etc.).

1ºSesión
Se recaban y confirman los datos relacionados con el problema y sus síntomas, así como, el estado actual y la evolución de los mismos.
Entrega de la historia personal  que la cliente debe cumplimentar en casa, con el fin de recoger aquella información que no haya surgido durante la entrevista clínica y hoja de registro en la que se reflejarán los estímulos causantes de malestar, la respuesta cognitiva, fisiológica y conductual asociadas a éstos (este autorregistro se utilizará a lo largo de todo el tratamiento psicológico).

2º Sesión
Los datos obtenidos confirman el diagnóstico. Por ello, se dedica la sesión a ofrecer psicoeducación sobre el trastorno por estrés postraumático y  sus síntomas.
Explicación detallada del origen y del mantenimiento de su problema, primero mediante ejemplos ajenos a ella, y después aplicando la información específicamente a su caso.
Entrega de todo el material por escrito.
Introducción de las técnicas y procedimientos elegidos, explicación del principio de exposición y las modalidades que se utilizarán (en imaginación e in vivo).

3º Sesión
En esta sesión se elabora la jerarquía de situaciones a las que se fue exponiendo de forma  progresiva. Dicha lista constó inicialmente de 9 ítems, aunque se fue adaptando dependiendo de la progresión de la paciente y reduciéndose a 8.
Se expone a continuación, la jerarquía final de exposición detallada:
-Aproximadamente a 50m de su lugar de trabajo.
-Enfrente de su puesto de trabajo ( 3m aprox.)
-Garaje dónde aparca cuando acude a su trabajo (se encuentra al lado de la oficina).
-Puerta de la oficina (permanecer allí sin entrar).
-Entrar en la oficina fuera del horario laboral (acercándose lo máximo posible a su mesa pero sin sentarse en ella).
-Oficina vacía, sentarse en su lugar habitual de trabajo donde tuvo lugar la agresión.
-Entrar en horario laboral a la oficina.
-Permanecer en su mesa en horario laboral, tal y como ocurrió el suceso traumático.

Se proporcionan pautas de higiene del sueño puesto que presenta insomnio de conciliación.

4º Sesión
En consulta se hace exposición a los pensamientos e imágenes ansiógenas relacionadas con el accidente; se pide que sea ella misma quien provoque y recree dichos pensamientos y los mantenga en su mente hasta que la ansiedad sea 0.
El listado se reduce a dos ítems que divide en dos secuencias el accidente (el primero y el que menos ansiedad le crea, el momento previo a perder la consciencia y el segundo, cuando ve a su agresor sosteniendo el cuchillo).
Se registra el nivel de ansiedad cada 5 minutos (empieza el procedimiento con un nivel 8 de ansiedad, a los 25 minutos consigue descender hasta 0).
Se aconseja repetir este procedimiento diariamente hasta que consiga reducir considerablemente la carga emocional negativa de éste.

5º Sesión
Se dedica esta sesión a empezar con la terapia de exposición, afrontando el primer ítem de la jerarquía; éste es:
“Observar su lugar de trabajo sin realizar conductas de escape o evitación y centrando su atención en los pensamientos e imágenes negativas que vienen a su cabeza”. Nos acercamos para ello hasta un lugar que le cree un nivel de ansiedad tolerable (50m).
Se registran sus niveles de ansiedad en Usas, comienza en 10 a los cincuenta minutos alcanza el 0 y se da por finalizada la sesión.
Se pide a la clienta que durante la semana, repita por su cuenta este procedimiento tantas veces como sean necesarias hasta que consiga que esta situación le cree directamente un nivel de ansiedad de 0.

6º Sesión
Exposición in vivo al siguiente ítem de la jerarquía; se expone de manera exitosa  a la situación de estar fuera del lugar del lugar de trabajo a aproximadamente dos metros de la puerta de entrada. Comienza con un nivel 5 de ansiedad, a los 25 minutos consigue descender a 0.
Se aconseja repetir el mismo procedimiento tantas veces como sean necesarias para que su nivel de ansiedad sea directamente de 0.
Tras superar totalmente la exposición imaginada a la primera de las secuencias, se recomienda que continúe con la exposición a dicho pensamiento cuando aparezca de manera espontánea, y comience a realizar el afrontamiento a la segunda y última secuencia.
En cuanto a la terapia de exposición, los resultados hasta el momento estaban siendo favorables, el tiempo invertido hasta desaparecer  la ansiedad era cada vez menor.
La sintomatología ante las situaciones temidas y las imágenes ansiógenas había disminuido considerablemente, siendo capaz de permanecer fuera de su lugar de trabajo sin sentir ansiedad.

Sesiones 7-13
Durante las sesiones siguientes se fue avanzando en la jerarquía de exposición in vivo siguiendo el mismo procedimiento detallado anteriormente.
Debido a la evolución favorable de la clienta a lo largo de todo el procedimiento, el listado de situaciones inicial se redujo a 8. Durante todo el proceso se utilizaron registros y autorregistros para los ensayos de exposición tanto en imaginación como in vivo.
La exposición a los recuerdos e imágenes sobre la agresión se continuó realizando como tarea para casa a lo largo de estas sesiones. Una vez superada en imaginación, se siguió aplicando cada vez que aparecía de manera espontánea el recuerdo.
Cuando finaliza la terapia de exposición la clienta se reincorpora a su puesto de trabajo, ya no presenta ansiedad al estar en el interior de la oficina, aunque si verbaliza estar en un estado de alerta la mayor parte del tiempo cuando se encuentra en su mesa de trabajo, lo que no le impide desempeñar su trabajo con normalidad.

Sesión 14-18
Con el fin de eliminar los pensamientos disfuncionales que mantienen el estado de alerta cuando se encuentra en su lugar de trabajo, se emplea terapia cognitiva con ellos.
Se explica en qué consiste ésta, así como, los precriterios y criterios de racionalidad, y el procedimiento a seguir en la discusión cognitiva. Se utilizan ejemplos para que se entienda claramente.
Se identifican aquellos pensamientos que siguen creando ansiedad; se pueden englobar en tres, que se jerarquizan de menor a mayor nivel de credibilidad: “seguro que cuando el agresor sale de prisión regresará al banco y me atacará de nuevo”, “me da miedo que me vea, por si recuerda mi cara y después se quiere vengar” y  “me da miedo volverlo a ver o que me vea por si vuelven todos los recuerdos y me encuentro mal otra vez (a propósito del juicio que todavía tenía pendiente)”.
Se empieza discutiendo el primer pensamiento de la jerarquía. Se somete a análisis desde la perspectiva de los 4 criterios de racionalidad explicados, al no superar ninguno de ellos se extrae un pensamiento alternativo más realista y funcional.
Se recomienda que dedique unos minutos al día a repasar la discusión elaborada en consulta.
Una vez disminuida la credibilidad del primer pensamiento, se aconseja que aplique la discusión cuando aparezca de manera espontánea dicho pensamiento, con el fin de ir sustituyendo progresivamente el pensamiento disfuncional por el pensamiento alternativo adecuado.
Superado el primero de los ítems, se realiza el mismo procedimiento para los dos pensamientos restantes. En consulta se analiza el pensamiento, que ha de repasarse diariamente en frío; cuando se automatiza el procedimiento y disminuye la credibilidad que le confiere ha de aplicarse en el momento en que aparece el pensamiento.

 

Sesión 19º
Se da por finalizada la terapia cognitiva.
La sintomatología inicial ha remitido; Los pensamientos e imágenes sobre la agresión han desaparecido y no presenta ansiedad al estar en el interior de su oficina.
La sensación de peligro y el estado de alerta han disminuido de manera considerable, mira la puerta y las cámaras de seguridad con menos frecuencia y no está tan atenta a quién entra al banco. Está bien en su mesa de trabajo y se ha adaptado de manera adecuada.
No presenta dificultades para conciliar el sueño y mantiene un estilo de vida funcional.
Debido a los progresos alcanzados y a la remisión de sus síntomas, se empiezan a espaciar las sesiones y se procede a llevar a cabo el seguimiento.

Sesión 20-22
Se programaron las siguientes sesiones a los 15 días y al mes. A los 3 meses se realiza la última sesión de seguimiento mediante contacto telefónico.
Durante los primeros 15 días, debe realizar un ensayo de todas las técnicas y estrategias que se han llevado a cabo durante el tratamiento, a modo de resumen sobre la terapia, especificando cuáles han sido las más útiles para ella y adjuntando toda la bibliografía proporcionada.
El objetivo de la tarea es que disponga de todo el material organizado para en el caso de que  apareciese en el futuro algún síntoma o pensamiento ella misma sepa cómo afrontarlo.
Seguir repasando la discusión cognitiva, aplicándola cuando aparezcan los pensamientos de manera espontánea.
Realizar tres tarjetas en las que ha de anotar por un lado, el pensamiento inicial causante de malestar,  en el otro, el pensamiento alternativo extraído junto con las preguntas que más le han ayudado a restarles credibilidad.
En la sesión que se programa para el mes siguiente a la última visita, se repasa el diario sobre la terapia y se corrigen algunas cuestiones, además, se revisan las pautas ofrecidas durante el tratamiento; se insiste en seguir las pautas y estrategias aprendidas si volviese a aparecer algún síntoma y repasar el ensayo sobre la terapia elaborado.
A través del contacto telefónico mantenido a los tres meses, se confirma que la clienta ha superado su problema, lleva un estilo de vida adecuado y funcional, y no presenta ningún tipo de dificultad para desarrollar su trabajo con normalidad. No existen síntomas ansiógenos relacionados con la experiencia traumática y funciona de manera adecuada en su vida diaria.

 

Amparo Sanchis García.

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