Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Esquizofrenia

Dos cambios en el criterio A de esquizofrenia. Primer cambio, en el DSM anterior solo se requería un síntoma si las ideas delirantes son extrañas o existían alucinaciones, en el DSM V se necesitan dos síntomas del criterio A para el diagnóstico de esquizofrenia, en vez de sólo uno, debido a la no especificidad de los síntomas Scheneiderianos y la baja fiabilidad de la distinción entre delirios extraños y no extraños. Segundo cambio, se añade un requisito en el criterio A, que el individuo debe tener al menos uno de estos tres síntomas : delirios, alucinaciones y habla desorganizada. Al menos uno de estos síntomas positivos es necesario para el diagnóstico fiable de esquizofrenia. Subtipos de esquizofrenia Se eliminan los subtipos del DSM IV debido a su limitada estabilidad diagnóstica, baja fiabilidad y poca validez. Estos subtipos tampoco han demostrado tener una respuesta al tratamiento o un curso longitudinal diferenciado.  En vez de los subtipos, se incluye en la Sección III una aproximación dimensional para puntuar la severidad de los síntomas y para captar la importante heterogeneidad de los tipos de síntomas y su gravedad presentes en los individuos con trastornos psicóticos.

Trastorno esquizoafectivo

Se incluye como requisito que un episodio depresivo grave haya estado presente durante la mayor parte del trastorno aparte de cumplir el criterio A. Este cambio se ha basado en cuestiones conceptuales y psicométricas. Convierte el diagnóstico en longitudinal en vez de transversal, más comparable a la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor. El cambio también se ha hecho para mejorar la fiabilidad, la estabilidad diagnóstica y validez del trastorno, mientras que reconoce que la caracterización de los pacientes con síntomas psicóticos y del estado de ánimo, que concurren ó en diferentes momentos de la enfermedad, ha sido un reto clínico.

Trastorno delirante

En el criterio A ya no se incluye el requisito de que los delirios deben ser no extraños.

Catatonia

Se usan los mismos criterios para diagnosticar catatonia tanto en los trastornos psicóticos, bipolares, depresivos, ó trastornos médicos no especificados. Se requieren tres síntomas catatónicos (de un total de 12)

Trastornos bipolares y relacionados

Trastornos bipolares

Para mejorar la exactitud del diagnóstico y facilitar la detección temprana en contextos clínicos, el criterio A para episodios maníacos ó hipomaníacos ahora enfatiza los cambios en actividad y energía, así como del estado de ánimo.  En el DSM-IV el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio mixto, que requería que el individuo a la vez cumpliera los criterios tanto para manía como para episodio depresivo mayor, se ha eliminado. En el nuevo DSM se especifica la etiqueta “con características mixtas”, y se aplica a episodios de manía o hipomanía con características depresivas, ó a episodios de depresión en el contexto de un trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar, donde características de hipomanía o manía están presentes.

Otros trastornos bipolares específicos o relacionados

El DSM V permite especificar condiciones particulares para trastornos bipolares y relacionados, incluyendo categorizar individuos con una historia pasada de trastorno depresivo mayor que cumplen todos los criterios de hipomanía, excepto el criterio de duración (al menos 4 días consecutivos). También se diagnosticaría trastorno bipolar y relacionado, si no están presentes todos los síntomas de hipomanía para cumplir el criterio de trastorno bipolar II completo, aunque la duración sea suficiente de 4 o más días.

Trastornos depresivos

DSM V incluye varios trastornos depresivos nuevos como : el Trastorno disruptivo de desregulación emocional ( niños hasta 18 años con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol conductual extremo, para evitar su sobrediagnótico y sobretratamiento como trastorno bipolar) y el Trastorno disfórico premenstrual (que en el DSM IV aparecía en el apéndice B, y que se ha incluido como trastorno debido a la fuerte evidencia científica recabada). La distimia del DSM IV ahora entra en la categoría de Trastorno depresivo persistente, que incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distimico previo.

Trastorno depresivo mayor

No han cambiado ni los criterios, ni el requisito de duración de al menos dos semanas.  La presencia de “características mixtas” en un episodio de trastorno depresivo mayor aumenta la probabilidad de que la enfermedad esté dentro del espectro bipolar; sin embargo si el individuo nunca ha cumplido los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco, se mantiene el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.

 

Exclusión del duelo

En el DSM IV no se diagnosticaba trastorno depresivo mayor si exístian síntomas depresivos que duraban menos de dos meses tras la muerte de un ser querido. Se ha quitado esta exclusión por duelo del DSM V por varios motivos. Primero para eliminar la idea de que el duelo dura solo dos meses, cuando la mayor parte de profesionales reconocen que la duración del duelo suele ser de 1-2 años. Segundo, porque se reconoce que el duelo es un estresor psicosocial grave que puede precipitar un episodio depresivo mayor en un individuo vulnerable, generalmente poco después de la pérdida. Cuando ocurre un trastorno depresivo mayor durante un proceso de duelo, se incrementa el riesgo de sufrimiento, sentimientos de inutilidad, ideación suicida, peor funcionamiento laboral e interpersonal, y se aumenta el riesgo de sufrir Trastorno por duelo persistente (duelo patológico), que se incluye en el DSMV dentro de “Trastornos para el estudio futuro” con criterios específicos. Tercero, la depresión mayor relacionada con el duelo es más probable que ocurra en individuos con historial personal o familiar de episodios depresivos. Está influido genéticamente y está asociado con características de personalidad similares, patrones de comorbilidad y riesgo de cronicidad y/o recurrencia como los episodios depresivos mayores no relacionados con el duelo.  Finalmente, los síntomas depresivos asociados con el duelo, responden a los mismos tratamientos farmacológicos y psicosociales que los síntomas depresivos no relacionados con el duelo.  Aunque la mayoría de la gente pasa un duelo sin desarrollar un trastorno depresivo mayor, la evidencia apoya que se incluya como uno de los estresores que puede precipitar un episodio depresivo mayor.

Especificaciones para los trastornos depresivos

Se proporcionan guías al clínico para evaluar el pensamiento suicida, planes, y la presencia de otros factores de riesgo para destacar la prevención del suicidio en el tratamiento

Trastornos de Ansiedad

El DSM V ya no incluye el TOC dentro de los trastornos de ansiedad (ahora está incluido en los Trastornos Obsesivos Compulsivos y trastornos relacionados). El DSM V ya no incluye el el TEPT ni el Trastorno por Estrés Agudo dentro de los trastornos de ansiedad (ahora están incluidos en Trastornos relacionados con el trauma y estresores). Sin embargo, el orden secuencial de estos capítulos en el DSM V refleja la cercana relación entre ellos.

Agorafobia, Fobia específica y Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)

Primero, se elimina el requisito de que los mayores de 18 años reconozcan que su ansiedad es excesiva o irracional. En cambio se especifica que la ansiedad debe ser desproporcionada para el peligro o amenaza real de la situación, teniendo en cuenta los factores culturales. Segundo, el criterio de 6 meses de duración se aplica ahora a todas las edades, para reducir el sobrediagnóstico de miedos transitorios.

Ataque de pánico

Se cambian los diferentes tipos de ataques de pánico del DSM IV por los términos esperado e inesperado

Trastorno de pánico y agorafobia

Ambos diagnósticos no están relacionados en el DSM V, son dos diagnósticos con criterios separados. Este cambio reconoce que un número importante de individuos con agorafobia no tienen  síntomas de pánico.

Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)

El término “generalizada” se ha eliminado y sustituido por “situaciones de ejecución” (ejemplo, hablar en público). Estos individuos se diferencian en términos de etiología, edad de inicio, respuesta fisiológica y respuesta al tratamiento.

Trastorno de Ansiedad por Separación

En el DSM IV estaba incluido en la sección “Trastornos en la infancia y adolescencia”, y en el DSM V pasa a los Trastornos de Ansiedad. Se elimina el criterio de inicio antes de los 18 años, se han especificado de forma más adecuada los síntomas del trastorno en los adultos (por ejemplo, las conductas de evitación pueden ocurrir en el trabajo) y se incluye un criterio de duración de al menos 6 meses, para diferenciarlo de miedos transitorios.

Mutismo selectivo

En el DSM IV estaba incluido en la sección “Trastornos en la infancia y adolescencia”, y en el DSM V pasa a los Trastornos de Ansiedad, ya que la gran mayoría de niños con este trastorno son ansiosos.

Trastornos obsesivo – compulsivos y relacionados

Incluye nuevos trastornos como Trastorno de acumulación, Trastorno de excoriación (“rascarse la piel ó dermatilomanía”), Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados inducidos por sustancias o medicamentos y debidos a otras condiciones médicas.  La tricotilomanía en el DSM IV dentro de los Trastornos de control de impulsos, ahora se denomina Trastorno de tricotilomanía o de arrancarse el pelo , y se incluye en el DSM V dentro de los trastornos obsesivo – compulsivos y relacionados.

Especificaciones : se ha refinado la especificación de “con pobre insight” para permitir la distinción entre individuos con buen ó adecuado insight , pobre insight o insight ausente/delirante (completa convicción de que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son ciertas). Similares especificaciones de “insight” se han incluido para el trastorno dismórfico corporal y el trastorno de acumulación. Se ha incluido la especificación “relacionado con tics”, debido a la creciente literatura sobre la comorbilidad actual o pasada de un trastorno por tics, y las implicaciones clínicas de esta comorbilidad.

Trastorno dismórfico corporal

Se ha añadido un criterio diagnóstico de “conductas ó actos mentales repetitivos como respuesta a un defecto percibido en la apariencia física”. Se especifica “con dismorfobia muscular”

Trastorno de acumulación

Los datos disponibles no indican que la acumulación sea una variante del trastorno obsesivo compulsivo u otro trastorno mental, sino que hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica de un trastorno de acumulación, que refleja la dificultad persistente de deshacerse de posesiones, por la necesidad percibida de guardarlas y el malestar asociado a tirarlas Este trastorno puede tener correlatos neurobiológicos únicos, y está asociado con un deterioro significativo.

Trastornos obsesivo compulsivos y relacionados no especificados

Como por ejemplo, Trastorno de la conducta repetitiva centrada en el cuerpo (conductas repetitivas, a parte de arrancarse el pelo ó la piel, como comerse las uñas, morderse los labios…,y los intentos repetitivos de disminuir ó parar esas conductas). O por ejemplo, los Celos obsesivos,caracterizados por la preocupación no delirante por la infidelidad percibida de la pareja.

Trastornos relacionados con estresores y traumas

Trastorno por estrés agudo

La mayor novedad es que en el criterio A, hay que explicitar si el evento traumático fue experimentado directa o indirectamente, ó se fue testigo, y se elimina el criterio A2 respecto a la reacción subjetiva, ya que las reacciones agudas postraumáticas son muy heterogéneas.

Trastornos de ajuste

Son un conjunto heterogéneo de síndromes de respuesta al estrés de un evento (traumático o no traumático)

 

Trastorno de estrés postraumático

Varios cambios significativos respecto al DSM anterior. En el criterio A, al igual que en el trastorno por estrés agudo, hay que explicitar si el evento traumático fue experimentado directa o indirectamente, ó se fue testigo, y se elimina el criterio A2 respecto a la reacción subjetiva.

Trastornos de síntomas somáticos y relacionados

Trastorno de la ansiedad por la enfermedad o hipocondría

La hipocondría ha sido eliminada como trastorno, en parte porque el nombre era percibido como peyorativo y no llevaba a una relación terapéutica efectiva. Muchas personas que antes hubieran sido diagnosticadas con hipocondría tienen un número significativo de síntomas somáticos además de alta ansiedad por la salud, y ahora con el DSM V recibirían el diagnóstico de Trastorno de síntomas somáticos. Así mismo, en el DSM V individuos con alta ansiedad por la salud sin síntomas somáticos recibirían el diagnóstico de Trastorno de ansiedad por la salud ( a menos que su ansiedad por la salud se explique mejor por un trastorno de ansiedad primario, como el trastorno de ansiedad generalizada).

Trastornos de alimentación

Tanto el  Trastorno de pica y ruminación como el Trastorno de evitación/restricción de ingesta de alimentos como los Trastorno de eliminación, se pueden diagnósticar a cualquier edad en el DSM V.

Anorexia Nerviosa : se ha eliminado el requerimiento de amenorrea, y el criterio B no sólo incluye miedo a ganar peso sino también conductas persistentes que interfieren con la ganancia de peso.

Bulimia Nerviosa y Trastorno por atracón : en el DSMV la frecuencia requerida de atracones y conductas compensatorias baja de dos a la semana durante 6 meses, a una a la semana durante tres meses.

Trastornos sueño-vigilia

Se elimina la distinción entre insomnio primario y secundario, siendo ahora el diagnóstico de Trastorno por insomnio, y se distingue la narcolepsia de otras formas de hipersomnolencia.

Entre los Trastornos del sueño relacionados con la respiración se incluyen hipoapnea obstructiva, apnea central e hipoventilación, debido a su diferente fisiopatología y planteamiento del tratamiento.

Entre los Trastornos del sueño relacionados con los ritmos circadianos, se distinguen el Síndrome de la fase avanzada del sueño, el Síndrome de sueño irregular, y el síndrome del sueño de no 24 horas, mientras que el jet lag se ha eliminado.

En el DSM V también se han incluido como trastornos con entidad propia (antes estaban en la categoría de disomnias), el Trastorno de la conducta del sueño REM y el Trastorno de piernas inquietas.

Trastornos sexuales

En el DSM V todas las disfunciones sexuales (excepto la inducida por sustancias ó medicación) requieren una duración mínima de 6 meses y criterios de gravedad más precisos, para reducir el sobrediagnóstico.

Es nuevo en el DSM V el Trastorno por penetración/dolor genitopélvico y representa una combinación de las categorías del DSM anterior de vaginismo y dispaurenia, que tenían alta comorbilidad y eran difíciles de distinguir. Se ha eliminado el diagnóstico de Trastorno por aversión al sexo, debido a su bajo uso y ausencia de estudios que lo avalen.

Trastornos de conducta disruptiva y del control de impulsos

Este capítulo es nuevo en el DSM V y aúna los trastornos antes incluidos en el capítulo Otros trastornos de la infancia, niñez y adolescencia, y en el capítulo Trastornos del control de impulsos no especificados.  Todos estos trastornos se caracterizan por problemas en autocontrol emocional y conductual. Debido a su cercana relación con los trastornos de conducta, el trastorno de personalidad antisocial, está incluido en este capítulo y en el de los trastornos de personalidad. El TDAH tiene altas comorbilidades con los trastornos de este capítulo pero está incluido dentro de los trastornos del neurodesarrollo.

Trastornos adictivos y relacionados con sustancias

Se incluye ahora el Trastorno por adicción al juego ya que hay evidencias consistentes de que el juego activa el sistema de recompensa cerebral de forma similar a las drogas y de que los síntomas son similares hasta cierto punto a los de los trastornos por uso de sustancias.

El DSM V no separa los diagnósticos de abuso y dependencia de sustancias. Se incluye el síndrome de abstinencia para el cannabis y para la cafeína, y una categoría de abuso de tabaquismo.

 

Nota :  fuente www.dsmV.org   “Highlight of changes from DSM-IV-TR  to DSM-V”

(Virginia Dehesa. Promoción 16ª)

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